*澎湖空難 最終報告 復興駕駛犯5大錯 害49死
飛安會昨公布發生在前年7月的復興航空澎湖空難飛航事故調查結果,直指關鍵在於飛航組員未遵守標準作業程序、連續犯下5大致命錯誤,包括進場時看不到跑道卻違反規定執意進場,在330呎的重飛高度下限時未重飛,直到高度剩72呎時才重飛等;報告也指,正駕駛可能對飛行技術過度自信而未考量相關安全風險。飛安會執行長王興中說,即使全案還有其他風險因素,但若機組員遵守標準作業程序,也不致發生高度過低的撞地事故。
王興中更重批,復興飛航組員不遵守標準作業程序(Standard Operation Procedure,SOP)的情形不只發生在該事故航班,且是一再發生,已形成復興ATR機隊不良的安全文化。調查報告也嚴厲批判民航局未盡監督之責。學者痛批,復興內部管理訓練長期有問題,須徹底全面檢討;民眾罵,復興如此草菅人命,應勒令所有航班停飛、要求機組員重考飛行執照。
副駕駛也未提質疑
復興航空編號GE222的班機於前年7月23日傍晚從高雄小港機場飛澎湖馬公,當晚7時6分18秒墜毀,造成機上58人中有49死亡、9人重傷,當地民眾5人輕傷,創下台灣近14年來死亡最慘重的空難事件。該班機正駕駛為李義良(60歲)、副駕駛為江冠興(39歲)。飛安會歷經18個月的調查,昨公布最終事故調查報告。
王興中昨說明,根據SOP,飛機在飛行高度330呎(100.6公尺)時,須目視到跑道才能再降低高度,否則就須重飛,但飛航組員卻持續讓航機下降高度,至飛機高度只剩72呎(21.9公尺)時才決定重飛,但當時高度已過低,2秒後就撞到樹叢、撞毀於附近民宅區。
調查報告中並指,正駕駛未依SOP執行下降與進場作業,副駕駛也未依規定提出質疑,致飛航組員錯失風險評估與管控機會;報告並罕見寫道,正駕駛可能對飛行技術過度自信,導致未考量到錯過重飛高度下限後,仍持續降低高度的安全風險。正駕駛雖有輕度疲勞,但當天飛行趟次符合規定。
重批安全文化不良
王興中昨重複說了數十次飛航組員「未按照標準作業程序操作」,更指兩年多前該會在公布復興航空一次飛安事故、即GE515航班單引擎失效,飛到大屯山折返的調查報告時,就曾說其飛航組員未依標準作業程序操作,並提改善建議,要求民航局加強監督,但這次調查竟發現ATR機隊根本沒改善,已形成不良的安全文化。復興現有20架飛機,其中ATR機隊有6架,佔其總運能的3成。
調查報告還重批復興高層的安全承諾令人質疑,航務與安管部門能力不足,安全風險指標不正確,更批民航局未督導復興改正航務安全缺失,也沒強制要求其訂定安全管理系統(SMS)建置計劃。
復航稱「虛心接受」
復興航空回應虛心接受指正;總經理陳葦洲說,現已全面要求飛航組員,以遵守標準作業程序為最高準則。民航局指,事故後即要求復興加強機師考核訓練等措施。
該班機已故正駕駛李義良的太太昨不願回應報告內容。澎湖空難罹難者家屬自救會長郁國麟昨說,事發時就已預見會是這樣結果,希望飛安會針對能見度不足卻准許降落,及空軍馬公基地不同意該班機改由有儀降系統的跑道進場,讓機師須目視進場也提出說明。
長榮大學航管系副教授黃泰林說,復興機師未按照SOP雖是肇因,但其內部管理訓練長期未要求落實SOP更有關,應徹底檢討。
民怒罵應勒令停飛
桃園市機師職業工會理事長楊光海說,機師違規應是復興航空管理階層默許和民航局失職所致,民航局在每個航空公司都有派駐檢查員,為何都沒有發現問題?民眾蔡先生大罵,復興管理訓練如此鬆散,應勒令其所有航班停飛,飛行員重考執照才能再執勤。
民航局指,依規定該局也會對此空難做平行調查,情節嚴重者報交通部同意後,得停止業者部分或全部停業,但重大意外事件違規,都要經外部委員評議才能定案,現調查還在進行中,裁罰尚無定論。
復興澎湖空難資訊
墜毀時間:2014年7月23日晚上7時6分
墜毀地點:澎湖縣湖西鄉西溪村
機型:ATR72型雙引擎客機,機齡13年
旅客:54人,成人50人、兒童4人
機組員:4人,正、副駕駛各1人、空服員2人
死傷狀況:
.機上49人死亡、9人重傷
.地面上11棟民宅受損、5人輕傷
紀錄:
.近14年國內死亡人數最多的空難,也是史上第7多
.罹難者和解賠償金每人1490萬元,創國內空難賠償最高紀錄
*早知SOP差 民航局離譜未督導
復興航空澎湖空難事故調查報告昨出爐,飛安會罕見重批民航局未盡監理責任,還指復興班機於2012年發生單引擎失效,卻未依規定通報塔台,致偏離航道險撞上大屯山事件後,該會早要求民航局督導復興訂定相關標準作業程序,但民航局也未督導;另復興曾擅改飛安改善建議作法,民航局也未發現。民航局昨坦承,該局確有須檢討之處。
飛安會主委黃煌煇說,未來將追蹤民航局做好監督角色,以確保飛航安全。
曾引擎失火未通報
飛安會說,2012年5月2日復興發生一架ATR單引擎失效且失火,飛航組員卻未通知塔台,導致偏離航道的事故,隔年該會在結案調查報告中就建議復興應要求飛航組員確實遵守儀降進場的標準作業程序,包括設定進場航道、適當調整進場速度及標準呼叫等,也要求民航局督導復興改善,但澎湖空難事故調查時才發現復興完全沒做,民航局也沒管。
民航局:確該檢討
民航局說,當時復興航空曾提出獲飛安會同意的「特別航務檢查計劃」,未料復興事後改為較不嚴格的「自我督察」,民航局沒有持續追蹤是否確實完成,確有檢討之處。
民航局標準組長林俊良說,澎湖空難發生前,曾對復興進行非強制性的安全管理檢查,空難發生後,也立即進行深度檢查,只是監理程序還未完成,去年就再發生南港空難,坦言民航局確實努力不夠。
飛航組員違反SOP五大致命點
1. 航機於馬公機場20跑道進場時,依規定須採非精確儀器進場程序,即飛航組員必須目視到跑道才能進場,但機組員未看到跑道仍執行進場
2. 正駕駛在看到跑道前,須將航機維持在330呎高度平飛,正駕駛未看到跑道,卻仍降低航機高度
3. 正、副駕駛在航機330呎高度時若未看到跑道,就應決定重飛,但飛航組員此時並未決定重飛
4. 副駕駛對於正駕駛在錯過330呎的重飛決定點後仍持續降低高度,沒有表示異議或質疑
5. 飛航組員在飛機高度只有72呎,且超過應決定是否重飛的「誤失進場點」已0.5浬時,才決定重飛,已無法避免飛機撞擊樹叢的後果
*復興駕駛起飛前 竟憑「記憶」檢查 飛安會跟飛調查 驚見15大缺失「很不安全」
澎湖空難 最終報告
復興航空前年7月發生澎湖空難後,飛安會在同年8月、用1個月時間派人進駕駛艙跟飛出事的ATR機隊國內線,赫然發現飛機組員未遵守標準作業程序(SOP)情形一再發生,跟飛24次就發現15項大缺失,包括以「記憶」方式執行各項檢查程序而未使用檢查卡、未依規定的速度爬升等。飛安會執行長王興中昨批,這麼危險和高風險不符SOP情況,「不容易看到」。
飛安會昨公布澎湖空難調查報告,除發生事故的GE222正副機師遭發現有多項程序未遵守SOP(標準作業程序,Standard Operation Procedure),調查團隊從前年8月4日到9月5日派員直接跟飛復興航空ATR機隊其他航班,進駕駛艙中實際觀察,跟飛24次後,竟發現有15項不遵守SOP的情況。
據調查報告,在有調查團隊跟飛情況下,仍有部分飛行員未依照SOP規定的爬升速度爬升、飛航組員於遭遇異常狀況時,如啟動器、供氣系統或結冰探測系統異常等,未依相應異常程序處理,甚至為取得進場許可,竟提早向航管聲稱已看到跑道,顯示復興ATR機隊常容忍飛航組員不遵守SOP。
覺得不遵守也沒事
另調查團隊觀察模擬機訓練情況,也發現31項未遵守SOP情形,但教師駕駛員未指正。飛安會表示,復興對飛航組員不遵守SOP的行為,均容忍和習以為常,航務管理部門也未有效監督。
王興中說,有些動作在機師眼中可能覺得不重要,但只要是SOP就應遵守,當大家都不遵守,也沒被質疑,代表機師覺得沒遵守「沒什麼事」,是內部文化允許,「這是很不安全的不良文化」。至於復興其他機隊是否有類似狀況,飛安會指此次僅調查ATR機隊機師,不宜評論其他機隊情況。
墜河疑也未照SOP
而在飛安會過去調查中,也有多次發現復興ATR機師類似未遵守SOP現象,如2012年5月2日一架復興ATR因為單引擎失效飛到大屯山再折返,調查報告就指復興ATR機隊飛航機組員不遵守SOP。
此外,去年2月復興GE235航班從松山機場起飛,駕駛關錯發動機,3分鐘後墜河、造成43死,還有去年9月4日復興ATR72-500型客機在金門尚義機場準備起飛時,未向航管人員確認就進入跑道,只差2分半鐘就可能撞上準備降落的立榮航空客機,不具名專家分析,這些案例也應是機師未遵照SOP操作所致。
換成他國早就停飛
不具名飛安專家說,若其他國家的航空公司碰到類似狀況恐會被要求停飛,但此並非解決方法,民航局應加強督導力度,徹底找出復興航空問題協助改善。
民航局表示,尊重飛安會調查,將就其提出的具體建言改善方案,持續提升並保飛航安全。復興航空回應,會改革獎懲制度,懲處未遵守SOP的機師,最重會予以淘汰。
飛安會跟飛復興ATR機隊 發現15項重大缺失
1.飛航組員以記憶方式執行各階段飛航檢查程序,未使用專用檢查卡
2.飛航組員遭遇啟動器、供氣系統、結冰探測系統等異常等,未依程序處理
3.飛航組員於執行駕駛艙準備程序時,未正確執行時鐘設定
4.執行發動機開車程序時,部分飛航組員未以口頭回應
5.起飛前檢查階段,未實際檢查擾流板位置
6.某些飛航未計算起飛的發動機扭力值
7.爬升過程中,部分航班飛航組員未依規定呼叫或回應
8.部分飛航組員未依照SOP規定的速度爬升
9.執行模式變換或調整時,飛航組員未呼叫
10.進場前提示時,部分飛航組員未交互檢查飛航管理電腦資料
11.部分飛航組員為取得進場許可,遠在30浬(約56公里)外即向航管宣告「目視跑道」,不符SOP
12.飛航組員於落地後以記憶方式執行落地後檢查
13.在落地階段、航機觸地後,飛航組員未呼叫
14.飛航組員進場前未確認助導航設施設定,亦未確認進場航圖的編號與版期
15.部分航班進場不穩定,速度高於參考速度時,副駕駛並未提醒或質疑正駕駛
復興航空近年重大飛安事件
2015/09/04
.GE2322航班在金門尚義機場準備起飛時,未向航管人員確認即逕自進入跑道,差2分半鐘險撞上正進場準備降落的立榮航空客機
2015/02/04
.GE235航班於台北巿南港區基隆河墜毀,造成機上43人死亡、17人受傷
2014/07/23
.GE222客機於澎湖湖西鄉西溪村墜毀,造成機上49人死亡、9人受傷
2013/07/01
.GE5111航班從松山飛往馬公時,駕駛艙內溫度升高,水蒸氣影響機師視線和臉、身體不適,緊急折返松機
2012/05/02
.GE515航班從松山飛往馬公時,發動機失效並發生火警,卻未通報塔台,導致偏離航道險撞上大屯山
*能見度驟降 空軍塔台都沒講
復興航空澎湖空難釀重大死傷,事故調查報告除直指飛航組員未依SOP操作是肇事主因外,在「風險有關調查」中也點出,負責馬公機場氣象觀測的空軍實際觀測能見度與自動觀測系統不一致,卻違反規定未兩者並陳給塔台,僅回報實際觀測數據,而塔台管制員在飛機進場時未提供充分資訊給飛航組員,也影響機師判斷。
飛安會指,空難發生當晚6時30分前,空軍觀測人員發現監測跑道能見度的跑道視程儀,顯示能見度為2000公尺,但實際觀測僅800公尺;晚間7時自動觀測系統顯示能見度仍是2000公尺,但實際觀測為1600公尺。依規定,前述兩者出現落差時,兩種數值均應告知塔台,但軍方觀測員卻僅通知實際觀測結果,並自行修改跑道視程儀的數據和觀測一致。
民航局已與軍方溝通
飛安會說,因塔台管制員也可看兩種觀測系統數據不同,導致管制員對自動觀測系統產生疑慮,因此當天晚間7時過後,復興班機準備進場時,管制員雖發現自動觀測系統能見度已從7時的2000公尺降至1600公尺,更一路驟降到800公尺、500公尺,但未將此驟降資料提供給復興飛航組員。
飛安會因此在報告中要求民航局塔台管制員,應及時提供航機能見度更新資訊,並和國防部空軍司令部協調,對跑道使用和天氣資訊交換等問題。民航局說,已和軍方加強溝通,另飛機進場時能見度發生變化時也將提供資訊給機師參考。空軍司令部昨表示,對此一意見還需要彙整專業單位了解,目前暫無回應。
*倖存士官:夢見死者一直哭 2童只救1女很自責 走不出墜機陰影
在復興航空澎湖空難中聯手救出10歲女童的軍人情侶檔蔡佩儒與顏婉茹,至今未走出墜機陰影。現任海軍反潛航空大隊上士蔡佩儒說,以前他可連做50個伏地挺身,現做3個就覺得「身體痛到要散了」,為此他請調後勤單位,現常夢到另一名罹難女孩,「(空難)那天她坐前座,一直哭」、「我每晚都吃安眠藥,依舊被驚醒」。
空難發生時,蔡佩儒(28歲)被屍體與機身殘骸壓住,他將多件救生衣充氣撐出空間脫困,隨即又跑回斷裂機艙中,拉出受困女友顏婉茹(32歲),兩人看到前方有名約5歲的小女孩在哭,他過去拉但拉不動,此時10歲的李緯彤也在哭,他轉去拉出李緯彤帶離機艙。
童受創「頻搓手」
現任海軍艦隊指揮部上士的顏婉茹因墜機造成頸椎受傷,現轉頭只能左右各轉45度,後來兩人再也沒搭過飛機,下月她想回澎湖老家過年,蔡佩儒說:「我打算陪她回去,但搭機前會先立遺囑。」兩人目前還請律師向復興爭取醫藥費中。
倖存者中年紀最小的李緯彤,一年多來家人持續帶她看心理醫生,李母說:「女兒身體逐漸恢復,但個性變得不同,每當有不常見的長輩關心,女兒就很緊張,眼睛不敢看對方,雙手不停搓揉。」李母說,空難奪走婆婆、姪女的生命,她只希望復興教育訓練能更謹慎。
堅強女從不喊疼
腰椎骨折的許瑀婕(36歲)已漸康復,擔任她主管的主計處長許金針說:「從不見這個女孩喊疼,太堅強了。」許瑀婕是高雄人,空難當時她剛考上澎湖縣主計人員,依規定要6年才能轉調其他縣市,她只好繼續面對墜機陰影,只能盡量少搭飛機,放連假才回高雄,但她再也不搭復興了。
3罹難者未和解
傷勢最重的國寶級木作大師葉根壯的孫女陳培樺(29歲)腦部受創,至今仍躺在中國附醫病床上,還沒醒來過。罹難的陸軍海龍中士周胤廷,他的母親無法揮別傷痛,對空難指向「機組員未遵守SOP釀禍」,周母氣憤說:「那種天氣還要飛,讓每個家庭都破碎了!」
截至昨為止,復興以每名罹難者賠償1490萬元,已與49名罹難者中的46人和解,9名傷者中也有3人和解,10戶地面受災戶中已有6戶和解。復興航空發言人陳逸潔說,受傷生還乘客未和解者,有持續治療或觀察的,也有已委託律師求償的,復興會繼續聯繫關懷。
*復興延攬專才 挽回信心
飛安零容忍
飛安會昨公布復興航空澎湖空難調查報告,直指復興多項缺失,復興以書面聲明回應,尊重調查結果,並指該公司已由董事長林明昇宣示,全體員工以「沒有飛安,就沒有復興」態度,展現「飛安零容忍、紀律零妥協」決心與執行力。但消費者說早已嚇得不敢搭復興,網友也說,不會選擇拿乘客生命開玩笑的業者。
提出五大飛安面向
復興航空昨表示提出五大提升飛安面向,包括國際專家督導、飛安文化扎根、專業團隊領導、設備更新精進、機師管理強化,希望以嚴格的自我要求,重建社會信任。復興指,從去年至今已陸續延攬航空產業界資深好手,包括執行長陳欣德、總經理陳葦洲、企業安全副總孟憲琨,均是長榮體系出身,董事長室特助賓立亞則由飛安會轉任。
復興指,自事件發生後,全力重新審視相關監控流程、機載與地面端自動化裝備;作業人員也會重新訓練。該公司並指ATR機隊自去年下半年以來,事件偵測率(組員操作不符SOP的情況)已逐月下降。
「不想拿命開玩笑」
但復興事故連連已重挫消費者信心,民眾黃小姐說,寧可搭廉價航空也不會搭復興。網友Michael說,不會選擇拿乘客生命開玩笑的航空公司。
民航局指,公司的文化不是幾個月或1年就能改變,會持續對復興加強監理,時間將長達1年以上。
*墜機事隔一年半 澎湖西溪村依舊斷垣殘壁
飛安會昨公布前年復興澎湖723空難的失事調查報告,將事件全歸咎於機組員未遵守標準作業程序操作才釀禍。但因為牽涉到可能有民航局和空軍等公務員涉及疏失才釀災,包括罹難的副駕駛江冠興家屬及罹難家屬代表還是不放棄國賠可能,認為有兩個關鍵點疑惑未解,希望飛安會進一步說明,檢方也能起訴。
這起在湖西鄉西溪村造成49死14(含居民5)傷空難慘劇,也波及村內10戶民宅。事隔一年半,復興航空除以每位罹難者發放賠償金1490萬元,已與49位罹難者中的46位達成和解,9位傷者中也有3位和解外,10戶地面受災戶中已有6戶完成和解。
並且已捐1500萬元入當地公廟北極殿,及500萬元舉辦法會,而與村民達成共識和解。雖然附近居民一樣餘悸猶存,主要墜機現場依舊是斷垣殘壁,且只有一戶拆掉整地,打算年後重建,甚至有部分居民索性遷走了,村落顯得有些冷清,但包括第一撞擊的建物都已修復,已看不出痕跡,大部分居民對這往事更不願再提。
(蘋果日報)
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*復興澎湖空難最終報告 飛安會︰駕駛未遵守SOP
前年復興航空澎湖空難造成四十九死九傷,飛安會昨公布事故最終調查報告,直指當時雷雨加劇,正駕駛未遵守標準作業程序(SOP),進場時低於「最低下降高度三三○呎」,未能看到跑道卻未拉起,副駕駛也未質疑。
批復興機隊文化不良 民航局督導不周也有責任
飛安會直指復興ATR機隊「安全文化不良」,對未按SOP的行為習以為常,至於民航局對復興航務缺失及駕駛疲勞「未能辨識及督導」,也有責任。
飛安會發現,正駕駛進場時,「可能對自身飛行技術過度自信」,預先將飛機高度設定從兩千呎一路降到兩百呎,違反標準作業程序,沒看到跑道,卻讓飛機高度低於最低下降目視高度(MDA)三三○呎,兩駕駛花了十三秒目視尋找跑道,卻已錯過最低高度,於高度七十二呎、錯過進場點○.五浬才決定重飛,無法避免兩秒後撞地,駕駛員出現「推頭」動作及受側風向左偏離,飛航組員也未能察覺,於進場最後階段對飛機位置喪失警覺。
機組員飛行時數多、高執勤疲勞 亦影響工作
飛安會也發現,事發前正駕駛員單日須飛航多航段,每月飛行時間偏高,雖然符合飛安規定,但高執勤時間已讓正駕駛處於輕、中度疲勞狀況,導致工作表現下降。
天氣方面,當時颱風來襲雷雨加劇,跑道視程(RVR)從一千六百下降至五百公尺,能見度急遽降低,馬公機場未能提供跑道視程(RVR)之測報,不符合「空軍氣象觀測手冊」之要求,影響駕駛進場決定。
至於事發後先傳西溪村燈光過亮、航管人員放行跑道正確與否、咳嗽及詭異笑聲等傳聞,都未被飛安會列為空難肇因。
飛安會嚴詞批評復興航空督導不善,不僅機組員每月飛行時數多、高執勤時間造成疲勞影響,以至於工作表現下降,復興ATR機隊「經常容忍機組員不遵照標準作業程序」,對高風險的操作司空見慣,甚至模擬訓練中犯錯也未指正,「ATR機隊文化不良」。民航局則對復興航務安全缺失未能辨識、督導並改正。
民航局表示,事發後針對復興進行深度檢查及督導,各項航安改進項目已於去年六月完成,並推定「安全管理系統(SMS)」四階段建置作業,希望年底前完成。
開南大學空運管理系助理教授盧衍良說,澎湖空難中,駕駛員違反最基本的進場操作觀念,反映的是復興未積極做好安全管理。復興應比照國內大航空公司都已落實航安普查,利用「飛航操作紀錄品保系統」,側錄飛航資料分析駕駛操控是否合於SOP,並落實「線上操作安全稽核」,由專人觀察記錄駕駛操控飛機過程。
一句話否定復興ATR機隊 機師工會認不客觀
擔任過機隊長的資深民航駕駛、機師工會理事長楊光海說,復興確實應該痛定思痛,全面改革,但飛安會以「機隊文化」、「過度自信」等字眼並不客觀,一句話否定整個復興ATR機隊。應該著眼制度改善,才能正本清源。
*興航連2場空難 摔掉信心也摔掉營收
飛安稽查一年發現3違規 「安全承諾令人質疑」
連續發生兩起重大空難,復興航空已確實檢討,改善飛安嗎?民航局過去一年來對興航做了一千五百次飛安稽查,仍然發現三次違規;一次是違反適航條件、一次副駕駛忘了帶駕照、一次違規進入跑道。
飛安會指出,擴大查核發現,復興風險管理程序、安全會議成效不彰,航務與安管部門之資源與能力不足,面對ATR機隊擴張、飛航組員人力短缺、飛行時數及起降次數增加造成飛航組員因疲勞產生的風險,但復興仍未落實改善建議。
飛安會表示,早在一○一年五月復興班機發動機異常並靠近大屯山,事後向民航局提出「特別航務檢查計畫」,並轉呈飛安會。復興將特別航務檢查計畫轉成自我檢查,但飛安會調查訪談復興機組員,都沒聽說過計畫內容,顯見並未落實。
民航局標準組長林俊良則坦言,民航局未落實追蹤確實,也有疏失。
飛安會執行長王興中也指出,澎湖空難後當年八月四日到九月五日,曾經派員廿四度登上復興國內航班觀察,當年十二月發布事實資料時,就已提到復興航空未遵守SOP及飛安管控結構性風險,並提出警告及建議,但事後訪談機組人員,卻回答「未接獲公司要求」,半年後基隆河空難發生前,復興「其實是有機會可以改善飛安」。
「沒有飛安就沒有復興」 昨再宣示
復興航空董事長林明昇昨宣示「沒有飛安,就沒有復興」,強調已引進國際專家督導,積極推動及落實四階段安全管理系統,並成立直屬董事會的飛安委員會,並邀非營利機構「世界飛安基金會」以及ATR、AIRBUS原廠協助全面體檢。興航也強調六十二名ATR機師已全數通過民航局與ATR原廠的適職性考核。
消基會副董事長游開雄指出,交通部應針對相關問題作出行政作為,要求興航限期改善,或考量興航現有航權、航班等,是否有調整必要,而在興航未對飛安癥結點作出有效顯著改善前,建議消費者「應發揮選擇的權利」。
復興航空在二○一四、二○一五年連續發生兩次空難後,民眾對興航信心到目前仍未恢復;興航去年營收一○五.八億元,年減十九.六四%,全年營運更將由盈轉虧。
*歸咎人為疏失…家屬不意外也不提國賠
復興澎湖空難報告出爐,歸咎於人為疏失,罹難者家屬自救會長郁國麟表示,意料中事。但對於能見度不足卻准許降落、空軍馬公基地勤務隊不同意復興班機請求由非儀降跑道轉儀降跑道這兩點,希望飛安會說明,以解家屬心中之疑。
副駕駛家屬已對拒絕儀降跑道降落請求的馬基隊荊上校提告,澎湖地檢署將待調查報告出爐決定是否起訴。由於最終報告確定為機組員人為疏失,與民航局塔台沒有關係,因此家屬也放棄國賠訴訟。
至於澎湖空難善後進度,興航已與四位罹難機組員和解,並與四十五位罹難乘客中的四十二位和解、九位傷者中三位和解,罹難者每人賠償一五五○萬元(含六十萬法會補助金)。空難毀損西溪村十戶民宅,也有六戶達成賠償協議,四戶未和解。興航另捐贈一千五百萬元給西溪北極宮,另有五百萬元法會費用。
西溪村人去樓空 4戶仍未和解
郁國麟表示,重傷者醫療費用兩年期將到,住在中國醫藥學院的陳培樺形同植物人,未來醫藥費用仍有待協商。
西溪村目前多數屋舍仍破損不堪,而且人去樓空,僅有一戶剷平準備重建,記者昨天白天經過都鮮無人跡,少數年邁村民對於復興失事報告出爐都不願評論。
*情侶幸運生還 告興航刁難醫療費
復興澎湖空難幸運生還的軍職情侶檔蔡佩儒、顏婉茹,當時他們救了十歲女童李緯彤脫險,被視為空難英雄,但這對人生勝利組卻因受傷後體檢不合格,由空勤職轉服後勤職,原本看好的軍旅生涯受阻。更讓兩人氣憤的是,復興航空自去年七月份起給付的醫療費用屢屢刁難,十一月份兩人委託律師提告。
空勤轉後勤 軍旅生涯受阻
復興航空發言人陳逸潔表示,興航絕無刁難任何受害人,只是兩人擔任軍職,多次相約都因故未能見面,現已進入訴訟程序,由雙方律師處理,進行實質賠償金的最後協商階段。
(自由時報)
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*澎湖空難最終報告「未依SOP 復興不良文化」
前年七月廿三日晚間七點六分,復興航空一架ATR七二—五百型飛機在澎湖馬公失事,釀成機上人員四十九死九傷悲劇。飛安會歷經一年半調查,昨公布最終調查報告指出,駕駛未遵守標準作業程序(SOP),且在復興ATR團隊不斷發生,已成「不良安全文化」。
致命兩秒…正駕駛太過自信
飛安會執行長王興中表示,澎湖空難發生當時天氣不好,依照標準作業程序,航機在七點零五分達到是否進場降落的決定點時,應保持在三三○呎,駕駛看到跑道才能下降,否則應重飛。
但報告指出,正駕駛在航機通過三五五呎時,直接將高度設定到兩百呎,副駕駛也未提醒,兩人未合作、未溝通,直到一七六呎時,正駕駛才問「看到跑道了嗎?」但那時飛機開始向左偏、向下降低高度,偏離原來軌跡。
跟飛24趟…這公司管理有缺失
正、副駕駛花了十三秒討論是否看到跑道,正駕駛一度發出「唉哇哈哈哈」笑聲,直到降到七十二呎時,兩人決定重飛,但距離撞擊樹叢只剩兩秒,最後再撞擊房子。調查報告指出「正駕駛對自身飛行技術過於自信」。
王興中說,為了解是否只有這趟組員未遵守標準程序,調查團隊去年八、九月,跟飛ATR廿四趟,從松山往返花蓮、馬公、金門,也到曼谷模擬機訓練基地,並觀察航空公司做法、調閱文件、訪談組員,發現「這家公司安全管理有缺失」。
王興中說,調查發現組員未依標準程序情況頻繁,組員沒有標準呼叫、未按檢查表執行,教練駕駛員也未指正,顯示復興長期容忍、習以為常,「未依標準程序,成為團隊不良安全文化」。
未盡監督…民航局也有疏失
對於正駕駛失事前九秒發出不明笑聲,在飛行途中咳嗽十六次,王興中說,正駕駛就醫紀錄正常,依軟體模擬正駕駛飛行時間,發現有「輕微疲勞」,途中曾說「我好累」,也有幾次閃神,如與航管講完話後,詢問副駕「他說什麼?」注意力不集中;但為何而笑則無法查證。
除機組員,報告指飛安會四年前曾建議復興改善標準作業程序,復興提出報告、卻未執行,民航局有未盡監督之責。
馬公機場塔台航管員則未按照空軍氣象觀測手冊要求,在能見度從一千六百公尺驟降為五百公尺時通知駕駛,可能影響駕駛是否繼續進場之決定。
復興昨也回應表示,虛心接受指正,將以「沒有飛安,就沒有復興」的態度堅守崗位。
*3年多前另次驚魂…未遵SOP 復興險撞大屯山
復興航空機組員不遵守標準作業程序操作,不僅澎湖空難航班。飛安會指出,三年多前復興曾發生事故,當時飛安會調查發現駕駛員未依標準程序,最後復興雖提出改善報告、卻未執行,民航局也未盡監督之責。
二○一二年五月二日,復興航空GE515班機發動機失效,因機組員未向塔台報告起火,導致偏離航道、靠近大屯山,其間發生三次失速警告,差點撞上大屯山,最後在航管重新引導下,驚險飛回松山機場。
當時曾提改善做法
飛安會執行長王興中表示,飛安會在隔年五月廿日調查報告出爐,對復興提出改善建議,當時復興提出「特別航務計畫」,表示將針對飛航組員是否依標準程序執行稽核,民航局也將復興的改善做法轉給飛安會,因此飛安會解除列管。
王興中說,澎湖空難發生後,飛安會回頭調查發現,竟沒有找到任何復興的稽核紀錄。復興聲稱「本來就在做」,但進一步訪談駕駛員,皆不知道飛安會曾提出改善建議,顯示復興並未落實改善,民航局也未監督。
民航局未追蹤監督
民航局表示,復興當時將「特別航務計畫」便宜行事轉成自我督導計畫,檢查員確實沒有追蹤是否落實,這部分將虛心改善。飛安會也指,未來將加強追蹤飛安管制建議是否落實。
但如果機組人員都依據標準程序,空難就不會發生了嗎?王興中表示,若駕駛員能維持安全高度,沒看到跑道時、落實執行重飛,就不會再往下降;但執行重飛,會再遇到什麼事?已無法得知。
王興中說,所有標準程序、硬體設計,都有目的存在,一旦有人破壞原來設計好的程序,就破壞了原來設計可保持安全隔離的措施。
至於事故當時馬公機場受到麥德姆颱風外圍雨帶影響,天氣狀況為大雷雨,航機偏左後下降,外界質疑是強勁側風影響航機。飛安會表示,當時天氣狀況時好時壞,根據資料顯示,非強勁氣流把飛機往下壓。
*短期內2大空難 復興安全性受質疑
復興航空前年七月發生澎湖空難,七個月後,又於去年二月四日發生基隆河空難,原定從台北松山機場飛往金門尚義機場的班機墜毀於基隆河。短期內接連兩次重大空難,讓復興的安全性備受質疑。
民航局去年初針對復興ATR機隊祭出重新訓練手段,口試不及格、未到考者一律停飛。民航局昨天指出,包含駕駛員考核、安全管理系統、駕駛員訓練考驗標準、組員疲勞管理等,都已在去年六月三十日完成復興航空深度檢查。
針對國航機組人員疲勞駕駛,民航局也正修訂「航空器飛航作業管理規則」,分時段管理。例如,凌晨零點至上午七點,飛行時間較少,上午七時到十二時飛行時間最高,十二時之後逐時遞減到凌晨,讓機師、空服員工作時間更彈性化。
相關辦法進行到第二次公聽會,預計三月三日召開第三次公聽會,最快今年中就能完成上路。
此外,民航局從二○一三年十一月起強制要求各航空公司建置「安全管理系統」,今年底將測試各航空公司飛行風險,並要求改善。
至於飛安會調查也提及馬公機場未告知跑道能見度降低,可能影響機組員是否繼續進場的決定,民航局解釋,馬公機場氣象報告每半小時提供一次能見度,塔台也有即時顯示,但那時的天氣與能見度瞬息萬變,管制員非氣象專家,只能依氣象報告,每半小時資訊通報。
*澎湖空難罹難者家屬 獲賠1490萬
復興航空GE-222墜毀在澎湖西溪村,造成機上四十九人罹難、九人受傷,地面也有十住戶受波及,歷經一年多協調,已有四十二名罹難者家屬同意以一四九○萬元和解,創國內空難賠償最高紀錄。
復興航空昨天表示,目前已與四位罹難機組員家屬全數和解,四十五位罹難乘客中,則有四十二位家屬同意和解;九位受傷旅客中,有三位同意和解,地面十個受災戶則已完成六戶和解。
復興航空承諾,依西溪村所提訴求,將在當地連續十年舉辦法會;但復興未透露與機組員家屬及傷者、當地受災戶的和解金額。
(聯合報)
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