2018年8月14日 星期二

新聞自選輯 20180814 台北醫院失火篇

更新時間:23:55

*疑電動床起火 燒9分鐘竟未報案 台北醫院惡火9死 病床卡死房門 致濃煙四竄 奪命5大關鍵

清晨4時27分,衛福部台北醫院護理之家7樓7A23房,濃煙如死神般,在漆黑夜裡從病患身躺的電動床竄起,兇猛火勢竄燒迅速,看護及護理人員接力將32名無法自主移動的病人,用抬或推上輪椅帶離火場,但這些長期患病的8、90歲老人家,禁不起濃煙及撤離的折騰,像風中殘燭慢慢熄滅,護理人員為了救人,雖直接跳上病床幫忙做CPR,無情的死神仍帶走9條生命,還有12名重傷病患仍在醫院急救。



釀成9死12重傷的衛福部台北醫院護理之家,2003年於新北巿新莊思源路成立,收容40床行動不便須照護者病患,該院今年5月及7月都通過新北巿消防局安檢及衛福部評鑑,消防演練也合格,不料昨清晨惡夜大火,竟在5大關鍵因素下,造成嚴重死傷。

打總機沒接卻忘報案
病房監視器畫面顯示,清晨4時27分,7A23房就有火煙竄出,這時護理站2、3名護理人員衝向病房,也有人跑到櫃檯打電話給總機求救,但總機沒人接,因大夜班人手不足,護理人員又衝回病房協助疏散病人,也有人拿著滅火器幫忙救火,起火1分鐘後,整個護理之家走道就灌滿黑煙,伸手不見五指,在這一片混亂中,竟然沒有人向119報案。
清晨4時36分,離起火已過了寶貴9分鐘,護理站還納悶為何都沒聽到消防車警笛聲音趕過來,互相詢問下才發現大家犯了嚴重錯誤,竟然沒有人打電話報案,一名護理人員急忙撥119,警消一接獲報案立即火速出動,但9分鐘的延誤,已喪失火場最寶貴初始起火搶救時間。
就在護理之家陷入兵慌馬亂之際,起火的病房迅速燃燒,大火燒破了窗戶,從外面就可看到冒出的大火;7A23房起火後護理師及照服員緊急推出3張床,推第4張床的時候,房裡已煙霧瀰漫,但病床不慎卡住病房房門,情急之下院內人員趕緊用床單包裹患者,抱著逃離火場,但因門已被病床卡死沒辦法關起來,門關不起來竟釀成嚴重的後果,7A23房燃燒產生的嗆人黑煙,從走道迅速灌滿到整個護理之家,嗆得護理人員及病患幾乎無法呼吸。
許多老人家躺在病床被疏散到1樓,許多人都被濃煙熏黑昏迷了,護理人員不顧一切跳上病床,直接幫危急病人做CPR不斷壓胸,這一幕感動了好多人,警消救護人員趕到後也接手繼續施作:「快!救護車快開過來!」台北醫院大門口穿堂被推床佔滿,許多老人家正在和死神搏鬥。
中央警察大學消防系暨消防科學研究所講師、衛福部輔導委員潘國雄,勘查完現場後表示,起火點目前疑為病房內的床墊,會造成這麼嚴重的原因,主要在於「濃煙」以及「關門這個動作沒有完成」,才造成額外的傷亡。
消防局指出,醫院消防灑水設備皆符合規定,起火點是醫院護理之家7樓的235床位,初步排除人為原因,懷疑是電器短路起火導致。消防局局長黃德清說,初步了解235病床是電動床,床墊為塑膠泡棉為易燃物質,燃燒速度非常快,因床下有馬達,是否因為電動床馬達引起火災仍要確認。

事發前曾跳電10餘次
至於家屬使用電動氣墊床,是否因墊子造成火災,消防局也要進一步釐清;另7A23房有家屬指出,前晚時病房跳電10餘次,是否因為頻繁跳電導致電器受損,消防局也會進一步調查。
自2012年以來,包括護理之家、養護機構等共發生4次大火,包括北門護理之家13死59傷、樂活長照中心6死28傷、愛心長照中心4死13傷、南門護理之家4死55傷,加上這次,6年來已奪走36條人命,發生時間多在夜間12時至隔天8時的大夜班時段。
對此,台北醫院副院長林三齊昨中午鞠躬致歉,強調「消防設備都是正常運作,仍然沒辦法阻擋悲劇」。正出國訪問的總統蔡英文也表達遺憾,行政院長賴清德也向傷患及病人致歉,已指示行政院及衛福部要全力協助新北市府後續處理,強調要盡力讓傷者、病患有妥善的照顧,也要檢討事件發生原因,避免類似情形再次發生。

死傷名單
◎9死
.張救(女、94歲)
.陳蕋(女、90歲)
.謝李嬌(女、83歲)
.葉徐圓妹(女、91歲)
.李施玉珠(女、87歲)
.吳士奇(男、80歲)
.林丁鳳(女、90歲)
.張圓(女、85歲)
.劉福有(男、62歲)
◎12重傷
.王仁傑(男、94歲)
.陳碧霞(女、82歲)
.王徐秋榮(女、76歲)
.吳郁瑩(女、53歲)
.羅秋梅(女、48歲、照服員)
.賴江金鳳(女、90歲)
.蕭清坡(男、82歲)
.周桂卿(女、62歲)
.簡莉穎(女、55歲、照服員)
.黃林欣女(女、83歲)
.李循良(男、81歲)
.謝慧娥(女、57歲)
註:另有3人輕傷
資料來源:新北巿消防局

【5大關鍵奪9命】
關鍵1.起火9分鐘後才報案
護理站發現7A23病房起火且冒濃煙,急忙將該房病患抬出,並依醫院HlCS(內部緊急應變通報機制)先通報值班總機,但當時總機無人接聽,護理站人員因忙著疏散病患,未再打給總機,其他護理站人員以為已通報消防局119,持續疏散病患並自力拿滅火器進行初期滅火,等了9分鐘都沒消防車來,才驚覺未報案,並由值班護理人員打119通報。

關鍵2.起火病房疏散後未關門
7A23病房起火疏散時,護理人員未將病房門緊閉,造成火警濃煙擴散到整個樓層,消防局災後勘查,發現7A23病房隔壁的7A21病房,因房門緊閉,僅中央空調系統出風口,因空調關係有積碳,房間內沒火損,但7A23房已全部燒毀;《蘋果》直擊7樓病房走道間地板都積碳;新北消防局指出,醫院房門通常為厚重鐵門材質,只要關門就可有效阻隔火煙。

關鍵3.電動床或家屬自帶床墊肇禍?
目睹火警的7A23病房印尼籍女看護向警方表示,當時她被濃煙嗆醒,看見左前方最靠窗戶的235病床床墊起火,窗簾也延燒起火,熊熊大火往上竄燒。她先衝進浴室滅火,隨後警報器大響,護理人員衝進來滅火;警消調查,台北醫院病床是電動床,上面有泡棉床墊,家屬為預防病患出現褥瘡會自帶氣墊床,到底是哪一種醫材起火,警消已列調查重點。

關鍵4.排煙系統有無啟動?
7A23病房燃燒時病房走道的警報器、灑水系統都有運作,但有病患指出,排煙系統當時並未啟動,造成濃煙灌滿7樓,消防局正調查排煙系統是否有及時啟動。衛福部醫福會執行長徐永年表示,該院於7月17日,已由消防局到場評鑑,當場演練後,通過消防安檢。院內監視器畫面顯示,火警發生時醫護人員應變慌亂,通報機制明顯有漏洞。

關鍵5.護理之家設在7樓,危急難疏散
衛福部指出,目前包括護理之家、養護機構等設置標準,均規定不得設於地下樓層,而對於地上樓層部分仍未有相關限制,強調樓高不是問題,疏散動線與緊急處理熟練度才是逃生關鍵。至於發生火警時,護理之家現場只有2名照服員、1名護理師,照料32位住民,雖符合夜間值班的流動人力1:15的設置標準,但仍應檢討是否修正。

*氣墊床耗電僅10瓦「沒聽過燒掉」疑電線破損走火

「我一醒來,就看到氣墊床起火了」,衛福部台北醫院大火,一名外籍看護指稱火源來自氣墊床,消費者聽了很驚嚇。但業者說,氣墊床耗電只有10瓦,比燈泡還低,燃燒機率低,而氣墊床下方的電動床雖有馬達和電池,但「從業30幾年只聽過壞掉,沒聽過燒掉的」,也有人懷疑兩者須長期插電,電線老舊、破損或材質差引發電線走火可能才是禍首。

新北市輔具資源中心指出,長期臥床患者因無法翻身,臥床部位的皮膚易因壓力、摩擦等因素,導致血液循環不良產生褥瘡,氣墊床插電後能讓床墊維持洩壓波動,讓皮膚放鬆,防止褥瘡;電動床則是輔佐患者翻身、坐臥等姿勢,家有臥床患者或行動不便者,幾乎都會買這兩款醫療輔助器材。

加裝電池也易出事
從事醫療器材業逾30年的王姓業者指,氣墊床主機有安全偵測的設計,加上低功率、耗電只有10瓦,比燈泡還低,操作過程不會產生熱量,電流過載時有斷電機制,釀禍機率低。氣墊床雖需24小時操作,但電流僅送到主機,再以鼓風器將空氣送到墊子管條,「氣墊床裡除了空氣,沒有別的東西,怎麼可能燃燒?」
至於電動床,王姓業者說,電動床是很省電的東西,操作時聲音很小,馬達有自動阻斷功能,不太可能自燃,但有些家屬為了讓電動床不斷電,會在控制盒旁加裝電池,電池沒有保養好,加上長時間充電,可能導致過熱,「只要看床下控制盒旁有沒有外接電池,就可以查出問題。」
王姓業者說,電動床只要沒改裝,器材本身不會產生熱,也不會燃燒,只要機器有受損,主機就會斷電,對躺著的使用者沒有威脅,「從業30幾年來只聽過壞掉,沒聽過燒掉的」,希望消防局釐清疑慮,否則恐造成消費者恐慌。
販售醫療器材的李姓業者表示,氣墊床和電動床使用的電力很少,「從來沒聽過自燃或爆炸意外」,因兩者都需要長期插電,他懷疑醫院電力負荷不足,或產品本身電線破損或材質不佳引發電線走火,產品出包起火的情況實在少見。

不建議使用延長線
李姓業者說,氣墊床雖省電,但因長期插電,不建議使用延長線,長時間不使用也應拔掉插頭。另外,電源線應遠離高溫環境,曾有看到氣墊床旁放置冰箱、烘碗機等高用電電器,或緊鄰窗邊長期曝曬,都很容易讓產品變質,氣墊床的主機一般掛在床旁,不要懸掛在容易掉進水缸或水槽的地方,以免觸電走火,產品若發生問題,應求助廠商,不要自行修理或任意變更裝備。

衛福部台北醫院小檔案
啟用時間:1972年(前身為省立婦幼醫院)
地址:新北市新莊區思源路127號
院長:徐錦池
病床數:507床
火警地點:
.護理之家(位於A棟7樓)
.2003年啟用,共40病床
.收費約3萬6000元∼5萬5000元

氣墊床小檔案
適用:長期臥床者
價格:8000元∼6萬元
功能:透過1/2或2/3的氣管充氣,減輕皮膚接觸面壓力,避免得到褥瘡,須插電使用

電動床小檔案
適用:任何病患
價格:2萬元∼50萬元
功能:可調整病患呈平躺、半坐臥、坐起姿勢,方便照護者協助患者翻身、坐立或下床,須插電使用
類型:分成單馬達(床頭升降)、雙馬達(床頭床尾分開升降)、三馬達(床頭床尾及高度分開升降)

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*堅守崗位 疏散病患忙整晚 奶奶嗆死勇護淚崩

實在無法接受!為了讓家人有更專業的醫療照顧,家屬把病患送到衛福部台北醫院附設護理之家,卻因一場原本應可控制的火警,帶走9條人命,一名死者的兒子悲痛表示:「如果沒發生這場意外,媽媽活到100歲應該不是問題!」在台北醫院任職的護理師,事發時堅守崗位幫忙疏散其他病患,而她住在護理之家的奶奶,被救出送醫宣告不治,讓護理師當場崩潰痛哭。

9名死者中年紀最長的老婦張救(94歲),8年前在新北市三重發生車禍,從此腳部受傷不良於行,她的兒子難過表示,因家中只有他一個獨子,無法給媽媽完善照料,再加上媽媽已屆高齡,才將她送到護理之家受更好的照顧,他與妻子每周最少去探望1次。

「原應可活到百歲」
張救兒子悲慟說,媽媽除了走路不方便,身體和精神狀況都還很好,前天中午才去探視過她,人看起來好好的,豈料昨早8時許接獲台北醫院發生火警的通知,趕到救治的三重醫院時,媽媽已經宣告不治,「如果沒發生這場意外,媽媽活到100歲應該不是問題!」而家屬竟在事發後4小時才接獲通知,認為院方在火警時反應不及,火警後又未妥善處理。
而在台北醫院擔任護理師的陳湘華,她奶奶也住在台北醫院護理之家,工作之餘可就近關心,但昨凌晨火警時,所有醫護人員投入病患緊急疏散,陳湘華恪守崗位,幫忙疏散大廳病患忙進忙出,不及留意奶奶狀況,直到家人接獲奶奶送醫往生噩耗,陳湘華聽聞當場淚崩,同事們輕拍她的肩膀安慰,情緒哀戚。
不過,在生死瞬間的火場,也有令人感動的大愛。住新北市新莊、從事牙醫助理的陳小姐(48歲),其父剛好在台北醫院門診大樓6樓住院,昨凌晨4時許她聽到警報,「請求支援!全面支援!」接著發現6樓的護理人員只剩留守的護理師,詢問後得知7樓起火,護理師第一時間還說「沒事,妳先回房去」。

牙助善心揹嬤下樓
陳小姐回想當時仍心有餘悸,表示回到病房發現濃煙從7樓下竄,她覺得不對,趕快推著父親的病床搭電梯下樓,第一趟電梯沒搭到,「我想說完蛋了……萬一又等不到電梯,等一下電又停了,我跟爸爸卡在中間怎麼辦?只好祈禱上蒼仙佛幫忙」,所幸順利把父親送到1樓空地。
陳小姐說,火災當時很混亂,很多病患沒辦法走路,「我覺得不能這麼自私,因為我們是第一個下去的,我能救幾個是幾個!」從小就是田徑隊成員的陳小姐,迅速返回門診大樓,從5樓或6樓病房揹起一名坐輪椅的阿嬤下樓,在這場9死15傷的火警慘劇中,增添一分人性光輝。

*延誤通報 人禍害命 監委要查 上月剛安檢就出事

衛福部台北醫院護理之家昨大火造成重大傷亡,監委已申請自動調查,將了解衛福部有無督導不周、院方緊急疏散及救援過程有無疏失。針對外界質疑院方總機延誤通報,衛福部次長薛瑞元說,這部分仍待調查,如有延誤,除檢調單位可移送法辦,衛福部另將視情節行政懲處;未來也將視火場調查報告,加強管理醫療器材或人員教育訓練。

監委王幼玲、張武修、尹祚芊昨申請自動調查此案,要了解衛福部有無督導不周責任。監委指出,針對衛福部評鑑長照機構時,有無落實查核防災情境實務指標,以及台北醫院護理之家人員訓練是否確實、人力配置有無符合規定、安全管理措施是否周延妥適等,都將一併深入調查。

9分鐘後才報案
台北醫院護理之家上月17日才經新北市消防局到場評鑑、當場演練後,通過消防安檢,昨卻因大火未能及時疏散釀成傷亡,據新北市消防局初步歸納造成嚴重傷亡的原因,包括火災發生後9分鐘才報案、護理人員未將起火病房門關上致濃煙迅速擴散等,監委將調查起火原因、院方緊急疏散及救援過程有無疏失。
針對外界質疑台北醫院總機延遲通報火警,衛福部次長薛瑞元昨說,這部分仍待調查,如有延誤,除檢調單位可移送法辦,衛福部也將視情節行政懲處,但由於還不確定有無人為疏失,尚不便回答懲處名單和方式。
外界另質疑,火災時護理之家人員未能關閉具短暫防火功能的病房門,導致濃煙瀰漫,薛瑞元說,據了解起火病房有4位住民和1名外籍看護,起火後護理師及照服員緊急推出3張床,推第4張床時已煙霧瀰漫,病床又不慎卡住房門,為安全起見只好棄床搬出患者脫險,才導致無法關門阻擋濃煙竄出。
至於被懷疑是起火點的電動床,薛瑞元強調,仍須待火場調查報告出爐,如確認是產品瑕疵導致起火,將了解起火原因、品牌、是否符合使用期限等,加強管理醫材;如調查顯示是人員使用問題,則將了解人員半夜操作電動床主因,糾正使用問題、加強人員教育訓練。

籲明訂護病比例
外界還質疑台北醫院護理之家夜班人力是否充足,護師工會也批評,昨1名值班護理師要聯繫總機,又要通知疏散,各醫院夜間護理人力都用最低1或2人應付,火災時根本無力通報、滅火、救護,呼籲應立法明訂白班、小夜班、大夜班的3班護病比,而非全日護病比平均數,才能確保病人安全。
衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳回應,事發時有2名照服員、1名護理師,住民則有32位,符合夜間1名值班流動人力比15名住民的標準,因人員調整涉及法規,日後可檢討修正「護理之家設置標準」,增加夜間值班人力,以協助意外時緊急疏散。
中華民國消防退休人員協會總會長唐雲明直言,護理之家病患都是高風險的避難弱者,昨大火也凸顯長久的結構性問題,包括護理人員和病患比例、老舊建物有無納入最新消防法規規範等,若問題不解決,難保不會再釀禍。
唐雲明分析,大火發生於半夜,在護理人員更少的情況下,就算平常有演練,要疏散病患又是一大考驗,如今政府推動長照,許多老建物可能轉型為長照機構,卻不一定納入最新消防法規管理,也無法透過科技智慧防災,都是待解決的結構性問題。
蔡淑鳳回應,因應近年數起養護機構、護理之家大火,今年已將消防安檢加入護理之家評鑑,由消防單位現場驗收機構人員如何處置火災,包括辨識起火點、緊急疏散、初級滅火等;現內政部消防署規定,護理之家每年至少1次消防安檢,也須在評鑑時實際演練,衛福部將針對護理之家增加消防安檢及演練次數。

台北醫院護理之家大火究責檢討
.監委申請自動調查,將了解衛福部有無督導不周、院方緊急疏散及救援過程有無疏失
.若火場調查報告確認是電動床產品瑕疵起火,將加強管理醫療器材;若是人員使用出錯,將了解半夜操作電動床主因、加強教育訓練
.若調查確認院方延誤通報,除可移送法辦,衛福部也將視情節行政懲處
.將針對全台護理之家增加消防安檢及演練次數
.擬檢討修正「護理之家設置標準」,增加夜間值班人力協助疏散

【近年慘痛教訓】
2018/8/13
衛福部台北醫院護理之家
9死15傷

2017/5/19
屏東縣恆春鎮
南門護理之家
4死55傷

2017/3/10
桃園市龍潭區
愛心老人長期照顧中心
4死13傷

2016/7/6
新北市新店區
樂活老人長照中心
6死28傷

2014/5/27
台南市安南區長和安養院
12傷

2012/10/23
台南市新營醫院
北門分院
13死59傷

總計36死182傷

*樓高不是問題 疏散動線才關鍵

衛福部回應
近年護理之家、養護機構發生多起火災,昨台北醫院護理之家更是在7樓的高樓層起火,外界質疑長照機構設在高樓層,萬一火災恐影響逃生。衛福部昨回應,樓高不是問題,疏散動線與緊急處理熟練度才是逃生關鍵,今年已啟動「強化長期照顧機構公共安全推動方案」,加入疏散動線實際演練,要在消防人員抵達前5分鐘,加強長照機構緊急處理能力。

全台收容8.2萬人
現1600多家長照機構收容8.2萬餘人。衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳說,目前規定長照機構不得設於地下樓層,地上樓層則無限制;她強調,火災時樓高不是問題,疏散動線與緊急處理熟練度才是逃生關鍵,分析近年長照機構重大傷亡火災,多發生在凌晨0時至早上8時,衛福部與內政部因此研擬「強化長照機構公安推動方案」,希望加強長照機構在消防人員到達前5分鐘的關鍵處理。
蔡淑鳳舉例,該方案要求長照機構定期維護用電設備、強化防救災教育及實境演練,輔導改善自動灑水、119火災自動通報設備等,另檢討是否設置緩降梯等垂直避難器具。預計透過修法、評鑑及輔導獎勵,3年內改善設備並強化能力。

已禁設於地下樓層
衛福部照護司簡任技正陳青梅說,會要求長照機構實際演練火災時水平與垂直疏散動線、關閉防火門等。蔡淑鳳表示,將先加強機構應對火災能力,包括初級滅火、設置防火設備與等待救援區等。此外,長照機構中的307家護理之家,今年會完成消防演練評鑑,現已有104家完成。
不具名的官員透露,曾討論是否限制長照機構設高樓層,但受限現今建物多是大樓,實際執行不易,樓高限制尚無結論;考量地下室通風欠佳、易淹水等問題,現已禁止長照機構設於地下樓層。
台灣老人福利機構協會理事長趙明明也認為,樓層不是重點,疏散動線更重要,長照機構應確保疏散動線暢通、避免堆放雜物;選擇長照機構除挑選符合消防安全設置標準者,另可詢問業者有無定期消防演練,該協會也會邀機構互相觀摩,加強消防應變熟練度。

*「演習變演戲」7年6場火 36人枉死

衛福部台北醫院大火死傷慘重,近7年來有6間安養中心發生重大傷亡火災,36人命喪火窟、182人輕重傷。消防專家、消防署災害管理組前組長林金宏昨在臉書發文指,相關機構雖都有消防演練,但如演練沒科學依據,無法做到為自己安全而演練,要求再多都只是自欺欺人而已。

沒科學依據做參考
2012年台南新營醫院北門分院凌晨傳出火警,67歲林姓大腸癌患者因久病厭世,半夜在院內縱火,造成2樓護理之家13死、59人輕重傷,是台灣醫療史上最慘重的火災意外,林1年多後病逝,北門分院自此沒再營業。南市府與新營醫院合作,爭取近3億元經費,預計今年底動工修繕,完工後將轉型為長照多元園區。
除北門分院悲劇,新北市新店私立樂活老人長照中心2016年因電線起火,造成6死28傷。隔年3月,桃園市龍潭安養中心因夜晚停電,一名越籍看護點蠟燭照明釀禍,釀4死13傷;去年5月,屏東恆春南門護理之家也傳火警,造成4人死亡、55人受傷。
林金宏針對台北醫院護理之家大火指出,護理之家雖都有消防演練,但他詢問業者為什麼演練,竟都回覆「因為衛福部評鑑規定」,他難過「演習變演戲」、「為什麼不是為了自己的安全」;大家沒有科學依據做參考,根本不知道演的到底對不對,也不知有沒有用,在這種現況下,再多的演練都只是演戲。

應先訂出應變計劃
林金宏說,就像台南新營醫院北門分院火災時,很多人檢討配置人力不足,但監視錄影帶發現,發現火災的時間是凌晨3時28分,3時41分時整層樓已布滿濃煙,也就是說疏散病患的時間少於13分鐘,而現場有約70位長輩,就算人力符合規定,「有能力在13分鐘內將長輩疏散完畢嗎?」
林認為,做好災害應變前,要先了解有多少時間可以運用,確實了解火災發展的時序及會出現的危害程度,才能訂出具體合理可行的應變計劃;另須演練護理人員不夠用時,如何緊急調度警衛、工務、志工、家屬協助,分工合作救災。

(蘋果日報)
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*台北醫院大火9死 電動病床起火肇禍

衛福部台北醫院附設護理之家昨晨4時許,位於7樓的7A23病房發生火警,燃燒面積約10坪,卻造成9死15傷慘劇,新北市消防局依目擊者證詞及現場勘查發現,疑是235號病床患者自備的氣墊床或醫院本身的電動病床電線走火肇禍,另院方耽誤近10分鐘報案,起火病房房門疏散後未關上,致濃煙迅速擴散也是致命因素,這也是近10年來,繼衛福部台南市新營醫院北門分院附設護理之家13死火警,死傷第二慘重的醫療機構火警。

報案延誤、房門沒關…致命
新北市消防局昨清晨4時36分獲報台北醫院火警,消防員抵達時發現濃煙密佈,有25名行動不便病患被嗆昏在病床上,消防員將他們抬下樓以CPR急救。其中,16人被救出時已無生命跡象,送醫搶救仍有9人不治,均是吸入過多又高溫的濃煙致死,目前還有15人輕重傷救治中。

警方調查,起火的7樓是台北醫院附設護理之家,佔地千坪,整層樓共有14間病房、40張病床,案發當時,護理之家內有33名病患。

目擊者指出,昨晨4時26分,7A23房的235號病床疑似電線走火後燃燒,該房的病患雖全數逃離,但未把門關上,致房內濃煙迅速竄出擴散。

新北消防局火調科人員採證發現235號病床燃燒最嚴重,床墊已被燃燒殆盡,僅剩下床架,疑為起火點,研判可能是親友自行帶進醫院的「超長波床墊」氣墊床或是醫院的電動病床走火。

*女移工被嗆醒 驚見氣墊床起火

「瓦地」撲救未果 帶著她照顧的阿公逃
衛福部台北醫院附設護理之家惡火釀9死15傷悲劇,警消調查,起火點位於7樓7A23病房中的235號病床,當時趴在鄰床熟睡的34歲印尼籍女移工「瓦地」被濃煙嗆醒,嘗試撲救未果,帶著她負責照顧的「阿公」逃跑,事後直言她清楚看見有插電的床墊(病患自備的氣墊床)起火燃燒。

病患自備氣墊床起火燃燒
瓦地說,當時她正趴在靠近門邊的231號病床睡覺,睡夢中突然聞到燒焦味,抬頭察看,赫見右前方、靠窗的235號病床的床墊已經起火燃燒,火勢蔓延到旁邊的簾幕,濃煙越來越多,235床上的潘姓男病患也嚇得趕緊躲開。

起火235病床 潘男自行脫困
瓦地表示,起初她衝進廁所提水桶想救火,但來回3、4趟發現火勢越來越猛烈,驚覺不妙,才趕緊跑到護理站求救,謝姓護理師與另2名照護員匆匆進房,協助潘男在內等4人逃離火場。

瓦地指出,因為房間內的床墊、簾幕都是易燃物,火勢迅速延燒整個病房,大量濃煙不斷產生,逃跑過程中她僅是吸一口氣就被嗆傷,事後回想起來還餘悸猶存,驚呼:「真是太可怕了!」謝姓護理師也說,原本還想要回去搶救第二批人,但濃煙來得太快,整層病房一下子就被濃煙籠罩,不見五指,只好撤出。

瓦地在偵訊時還透露,火警發生第一時間,她清楚地看見床架上層、有插電的床墊起火燃燒,警方事後追查發現,潘姓患者的自備床墊坊間稱氣墊床,潘男則稱是「超長波床墊」,是他的親友所添購贈送,並非院方原本就有的設備,至於是否為起火主因,仍待檢調釐清。

*疑病患自帶氣墊床 電線走火釀災

至於疑似起火點的壓力氣墊床(簡稱氣墊床),台北醫院內的醫療用品業者表示,許多長期臥床者的家屬會自費購置插電使用的氣墊床,鋪在院方原本的病床上,讓長期臥床、無法定期側翻或是移動的長者,身體的壓力不會集中在身上骨骼突起部位而造成褥瘡。

業者︰不曾聽聞釀災情形
至於氣墊床是否可能發生電線走火而釀災?業者表示,不曾聽聞致災案例,但如果醫院內電路老舊,同一個插座又承載過多的電器,當然會有危險,使用氣墊床應直接使用插座,勿使用延長線,以免電流過大釀禍。

*月花費5萬 相信衛福部醫院 竟喪火窟

衛福部台北醫院附設護理之家火警,85歲張圓老太太經急救不治,趕到現場的媳婦、兒子表示,母親因糖尿病、失智且不良於行,由於擔心照護品質,當時跑遍雙北各大護理之家,最後選中服務、環境不錯的台北醫院,並於2010年入住,「每個月花費近5萬元」且又是衛福部所轄,未料發生憾事。

張老太太住在起火的7A23病房隔壁的7A20房間,兒子林先生難過說,家人一早看到台北醫院大火新聞後,趕緊趕到台北醫院,但現場一片混亂,最後透過消防人員提供的送醫照片,趕往衛福部樂生療養院,但母親經急救後仍不治。

林先生說,母親身體不好,有糖尿病、失智情形,必須仰賴旁人灌食、協助翻身,需要專業照護,本來認為台北醫院附設的照護中心環境好,且樓下就是醫院,萬一有突發狀況,能獲得良好治療,才將母親送到護理之家,家人時常輪流探望,未料母親卻命喪火窟。

*台北醫院去年督導考核優等

衛福部台北醫院位於新北市新莊區思源路,附設的護理之家位於7樓,2003年3月1日正式啟用,由專業人員提供24小時安全、舒適的家庭式護理照顧服務,目前共有40床。同樓層的還有安寧病房、外科病房。

新北市衛生局指出,台北醫院去年在業務督導考核獲得優等;市府工務局表示,台北醫院的建物使用情況都合格,上月通過公安申報。

*北醫院大火》延誤報案10分鐘 釀嚴重死傷

新北消防局長︰未關防火門、海綿床墊助燃 皆致命因素

衛福部台北醫院附設護理之家昨清晨竄惡火,造成9死15傷慘劇,新北市消防局長黃德清認為,院方延誤通報10分鐘釀禍,另外起火病房疏散完畢未關上防火房門,加上病床海綿易燃,造成有毒濃煙,才會傷亡如此慘重。

副院長︰是在第一時間通報
台北醫院副院長林三齊昨向病患及社會大眾鞠躬致歉,對於消防局指醫院延誤通報,林三齊不斷表示「在第一時間通報」,至於院內火警SOP、總機是否沒有接通等,他表示會再了解。

黃德清指出,消防局昨天清晨4時36分接獲醫院報案發生火警,當時已跟起火當下的4時26分,足足差了有10分鐘,確實是延誤通報。據了解,院方人員起初本以為自己應可以撲滅火勢,因此一邊滅火,一邊疏散病患,但根本控制不住火勢,才想到要報案,卻已錯過黃金滅火時間。

消防局表示,火警發生在清晨,正是眾人熟睡之時,加上該樓層都是不良於行的重症病患,年紀又大,逃生困難度大增。

醫院防火設備 月前檢查符規定
消防局指出,第一批疏散的7A23房移工、病患在內5人,出房門後沒關門,院方疏散其他病房病患時,也未及時關上其他病房的防火門,濃煙因此四竄,致其他病房的人受害。

消防局調查,起火點在7A23房的235床,床鋪使用易燃海綿床墊,上頭鋪上氣墊床,海綿易燃讓火勢迅速成長,才釀此大禍。

外界質疑,大樓防火設備是否無法運作或不符合規定,黃德清表示,月前調查都符合規定,火警發生後,走道的排煙裝置確實有運行。

外界一度將矛頭指向院內供電系統異常,台北醫院秘書廖素玲澄清,事發前院內供電一切正常,事發後備援電力系統也及時啟動。

*台北醫院大火》火場無形殺手 濃煙比火更可怕

幾分鐘內就能讓人昏迷
衛福部台北醫院護理之家昨凌晨火警,燃燒面積僅約10坪,卻造成9死慘劇,一名消防隊小隊長說,火場中最可怕的是濃煙,短短幾分鐘內就能讓人昏迷,濃煙因此被稱作「無形殺手」。此次身亡的9人,大都是吸入過量濃煙而送命,其中8人甚至是住在離起火點10多公尺遠的病房,由此可見濃煙的致命性與流竄速度都十分可怕。

身亡9人 多為吸入濃煙送命
資深消防人員說,當火焰燒到家具等物品產生有毒氣體,特別是一氧化碳,進入人體後會快速地與紅血球結合,會讓血液無法送氧,導致人體缺氧而死。

新北市消防局解釋,濃煙上升速度為每秒3至5公尺,水平移動速度為每秒0.5公尺,但火場能見度低,加上驚慌,健康的成人都不一定逃得掉濃煙侵襲,何況是年長重症病患。

消防局呼籲,若逃生路線受阻,務必退回原處所,首先將門緊閉,接著堵上所有會讓濃煙竄入的孔洞,並想盡辦法不讓自己吸入濃煙。

*護理師陳湘華救病患 痛失阿嬤

衛福部台北醫院附設護理之家,昨晨因一場惡火釀成9死慘劇,其中該院護理師陳湘華休假被醫院召回,在火場中奮力救出病患,但她住在護理之家的奶奶葉徐圓妹卻來不及等到救援,被送到醫院前即失去呼吸、心跳,急救後仍不治,她聽聞噩耗後忍不住當場痛哭失聲,同事們更是紛紛紅了眼眶。

據了解,昨日凌晨火警發生時,陳湘華因休假而不在醫院,案發後才被院方緊急召回,負責協助院內病患轉院,當時她被分配去協助其他樓層病患,心中十分擔心住在護理之家7樓、高齡91歲的阿嬤安危,但她相信其他同仁會努力救人,因此全力投入協助病患轉送工作。

遺憾的是,當陳湘華好不容易把病患轉送工作告一段落,卻聽聞奶奶送醫搶救不治,無法救出至親的悲痛讓她當場情緒潰堤、掩面痛哭,一旁同事雖紛紛出言安慰陳湘華,但也都忍不住鼻酸。

消防人員指出,葉徐圓妹被拉出火場時已全身焦黑且失去呼吸、心跳,送往新泰醫院急救後仍宣告不治。陳湘華的父母才剛趕到醫院,就又被告知要前往新北市立殯儀館,陳湘華則是協助患者轉院告一段落,才換下制服,在男友陪同下趕至殯儀館見阿嬤最後一面,雖然全程戴著口罩,但仍掩不住哭紅的雙眼,在檢察官相驗完成後,不發一語地與家人快步離去。

*慰問金 死者6萬 傷者最高3萬5

對於衛福部台北醫院附設護理之家發生死亡火警,衛福部次長薛瑞元昨表示,初步將針對死亡個案發放5萬元慰問金,加護病房患者與一般患者則各發放3萬元、1萬元;雖然事發現場工作人員都十分努力,但是否有作業疏失仍要檢討,會持續了解與改善,避免類似情況再發生。

對於釀成傷亡的原因,薛瑞元則說,目前尚在了解是否有通報延誤情形,房門未關上以致濃煙亂竄部分,則已確認是門被病床卡住所致;至於本案起火原因是否為電動床,目前仍待確認,若確認涉及產品瑕疵,將了解食藥署列管情形,而若是使用不當,則會強化人員管理與教育訓練。

除了衛福部將發放慰問金,新北市副市長李四川昨前往林口長庚醫院關心傷者時也表示,市府將發給死者家屬與傷者各1萬元、5千元慰問金,並請殯葬處協助死者的靈堂設置事宜,一切尊重家屬意願,同時也會請警察局與檢察官盡快作業,以利家屬取得死亡證明。

此外,新北市社會局長張錦麗指出,目前傷患送達的各院區都派有社工駐點,全力協助家屬,而除了慰問金外,市府另訂有災害救助辦法,未來還可依法發給死者家屬與重傷者各20萬、10萬元補助。

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(自由時報)
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*護理之家惡火死亡人數再增3名 修正為12死12傷

衛福部台北醫院護理之家嚴重火警造成死傷慘重,死亡人數今天又增加3名,原本傷亡數是9死15傷,目前上修為12死、12傷,還有9人列為重傷、3人輕傷。

原本被轉送到板橋亞東醫院的2名患者,王仁傑(94歲)於今天下午3時12分、吳郁瑩(53歲)在晚間7時39分宣告不治,轉送到台大醫院的黃林欣女(83歲)也在今晚過世,目前遺體均移往新北市立殯儀館。

*長照惡火/6年5火36死 台北醫院 燒出什麼問題…

衛生福利部台北醫院護理之家昨天凌晨火警,雖火勢局限在十坪病房內、該房五人全數平安疏散,但擴散的濃煙卻造成其他病房九死、卅傷。消防局懷疑是家屬放在病床上的電動床墊因電線短路引起火災,進一步鑑定中。

衛福部談傷亡:責無旁貸

衛福部統計,包括昨天台北醫院護理之家大火,長照機構六年共發生五起暗夜惡火,共釀卅六人死亡。衛福部次長薛瑞元表示,這次事件衛福部責無旁貸,將靜待消防單位鑑定,針對問題源頭加強管理,以更強的方法預防火災再次發生。

行政院長賴清德代表行政院對病人及家屬道歉,強調他已要求衛福部成立應變小組因應。正在出訪行程中的蔡英文總統也表達哀悼之意。

台北醫院護理之家位於新北市新莊區的醫院門診大樓七樓,共十四間病房、四十個床位,目前入住卅三人,年齡介於五十多歲到九十歲,多為病情穩定失能者;這場火警死傷者都缺乏自主逃生能力。

將追查延遲通報?床墊材料?

新北市消防局長黃德清指出,上月檢查台北醫院消防設備等全數合格,慘重傷亡的原因疑是火警初期沒做好火煙阻隔,導致濃煙擴散,嗆傷失能長者。另外,延遲通報、床墊材料是否也是原因之一,會進一步調查確認。

這場火警發生在昨天凌晨四時,起火點是七A二三病房;火警發生時,這間五人房中四床有患者,還有一名陪患者過夜的卅四歲印尼籍女看護。

女看護:插電的上層床墊起火

女看護告訴警方,晚上睡在房間內側靠近門邊的二三一號床旁,突然被濃煙嗆醒,睜開眼就看見左斜對角窗戶邊的二三五號床位起火。「病床隔間簾已經著火,因簾子沒完全拉滿,我看到病床上有插電的上層床墊起火。」

她說,發現火警後立刻衝進浴室拿臉盆裝水滅火,隨即警報器響起,醫護人員很快衝進房將患者搬移到病房外,但火、煙越來越大,場面緊張混亂,幸好她和「阿公」都平安逃出。

失火六、七分鐘 才通報一一九

新北市消防局一一九救災救護指揮中心於凌晨四時卅六分接獲報案,出動卅多輛消防車、二百多名消防員搶救。消防車抵達時,七A二三病房已全面燃燒;火勢一小時後撲滅,起火病房五人都平安,其他病房有廿四人送醫,造成九死、十二重傷。

根據護理站監視器,凌晨四時廿七分發現火警,護理人員、家屬、看護聯手用床單、輪椅、病床,將患者移出病房,消防局接獲報案時間是四時卅六分,因監視器比消防局的時間慢了三分鐘,因此護理站在發現失火後約六、七分鐘才通報一一九。

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*長照惡火/初判電動床墊起火 奪命3關鍵

衛福部台北醫院九死火警,消防局初步研判是住民自備須插電的電動床墊起火導致,因護理之家規定住民不得私自使用電器,為何有家屬違規,還需進一步釐清。

新北市消防局火災調查科科長洪良建說,醫院提供的電動床已有泡綿床墊,潘姓住民家屬卻自備床墊再疊上去。警方指出,床墊是潘姓住民的女性友人去年八月,花八萬元買的插電式「超長波床墊」,據稱具低頻加熱功效,送給中風的潘促進血液循環。

中央警察大學消防系暨消防科學研究所講師潘國雄協助勘查火場後指出,造成嚴重災情的主因是「濃煙」,加上沒有「關門」阻隔火煙造成。

潘國雄說,起火原因疑似床墊起火,第一時間警報系統與值班人員都有啟動,後續七、八人支援疏散,病房內和外部走廊的灑水設備正常運作。

人員疏散過程中,從起火病房A二三到A十七、A十九、A二一的房門皆被打開,陸續疏散卅二人,卻沒有關閉起火點所在的A二三房門,導致走道充滿濃煙。當A棟起火滿布濃煙,所有人員水平疏散至B棟再下樓,過長時間吸入濃煙造成傷亡過大。

消防局從護理站監視器發現報案時間延誤約六、七分鐘,局長黃德清指稱,延誤通報、未關閉火場房門阻隔火煙、床墊助燃,是造成重大傷亡三大原因。台北醫院副院長林三齊否認,表示「根據內部報告,院方有在第一時間通報」。

院方說,這五、六分鐘時間,醫護依照標準作業流程,第一時間按壓牆壁上的火警通報器,同時通報上下樓層醫護人員支援,也打了兩通電話給總機,都有報案紀錄可循,交由火災調查單位採證鑑定。

衛福部常務次長薛瑞元說,這次事件是否處理不當會檢討,但火警發生時護理人員的應變迅速,同時要疏散病患還要通報,情況非常緊急,現在苛責醫護人員,不是很有道理。

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*長照惡火/濃煙擴散 要關房門 被床卡住

火警逃生關門阻擋火勢和濃煙,往往是活命生存的關鍵;台北醫院護理之家火警,護理人員未關上病房房門,使得濃煙擴散是造成多人傷亡的主因;衛福部表示,護理人員曾試圖關門,遺憾門被病床卡住。

衛福部次長薛瑞元表示,起火房間有四位住民及一位陪病的外籍移工,護理師及照服員三人進去協助帶出住民,但推出三張病床後,房內煙霧迷漫難辨方向,導致第四張床推出時卡在門口,醫護人員見情況緊急,只好以床單包著住民扛出來,「所以門才一直都沒關。」

台北醫院護理之家昨晨失火,火勢並未擴散,僅在失火的七A二三病房內燃燒,但因病房門未關上,以致大量濃煙四竄,在通道等待疏散的其他住民大量吸入一氧化碳,成為傷亡關鍵。

台大醫院急診部主治醫師石富元表示,火災最大的凶手是一氧化碳。美國統計,火場死亡約有八成是死於一氧化碳濃度過量,由於吸入一氧化碳會造成血紅素無法攜氧,使得人體缺氧,短短幾分鐘就會致命,因此逃命時關門阻擋火勢和濃煙是救命關鍵。

他表示,美國的照護機構有關火警的SOP包括「警示、關門、疏散、滅火」,把火災發生現場的門關閉相當重要,就算只是一般木門,也可以達到防煙及一氧化碳流竄的效果。

以台大為例,多年前手術室火警,從此院方特別注意火災疏散演練,要求院內人員務必熟記SOP口訣「RACE」(Rascue、Alarm、Contain、Extinguish、Evacuate),其中Contain就包括要把現場的門給關閉,以免在緊急慌亂時漏做。

台北醫院護理之家火警,外界一度質疑醫護人員可能因慌亂忘了關門這個動作。薛瑞元昨表示,經了解,醫護人員沒忘,而是病床卡在門口,「所以才一直都沒關。」

衛福部照護司長蔡淑鳳表示,醫院、護理之家的住房門是防火材質,約可隔絕煙霧五分鐘,消防演練的必備動作是趕緊帶病人或住民到隔絕等待區,拉下防火門避難。薛瑞元強調,起火原因有待正式鑑定報告,不管是不是門沒關,或疏散SOP沒做好,或電動病床有瑕疵失火,都要深入了解原因。

*長照惡火/評鑑新制失靈?火災演練不到一個月…

衛福部統計,包括昨天台北醫院護理之家大火,長照機構六年共五起暗夜惡火,且均發生於深夜或凌晨,已釀卅六人死亡。衛福部去年檢討護理之家評鑑僅紙上作業,今年起加入火災情境演練,但部立台北醫院七月十七日才受評,不到一個月就發生死亡大火,令外界質疑新制評鑑一樣失靈。

衛福部照護司長蔡淑鳳表示,護理之家住民多是使用呼吸器的失能老人,一旦失火,無法自己逃,需要工作人員幫忙。過去護理之家評鑑僅紙上作業,並未特別要求執行火災情境演練,有人連警鈴在哪兒都不知道。今年護理之家評鑑新制,除審閱書面資料,也納火災情境演練,還特別設計夜間情境的緊急應變模擬演練。

衛福部:評鑑通過 不代表不會出事

蔡淑鳳說,護理之家工作人員必須在消防隊抵達前的五分鐘內,執行通報、初期滅火及人員疏散。評鑑時,除了抽測,也要求機構提供緊急災害作業程序計畫,例如警鈴第一時間啟動,疏散動線需風險辨識註記,畫出防火區或病人等待區等。

但甫接受新制評鑑的台北醫院護理之家仍發生大火,新制評鑑被質疑失靈。對此,衛福部次長薛瑞元坦言,評鑑機制要求護理之家的預防火災能力符合規定,但評鑑通過不代表不會發生憾事,還是可能出現未被顧及的新事故,進而造成死傷。「而且火災真的來了,和平常演練心境絕對不一樣」。

三年內 補助長照機構換自動灑水器

薛瑞元說,每當事件發生,必須重新檢視風險,再做好預防作業。例如,當確定台北醫院有系統性失誤,或有過去沒注意到的醫療器材缺失,未來應納入管理措施,讓全台長照機構均能加以預防。

另外,同為照顧失能長者的長照機構,由衛福部照護司督導的護理之家必須接受新制評鑑,實地演練火災情境,但由衛福部社家署督導的安養護機構,尚未納入消防情境演練。

薛瑞元昨天指出,未來會把評鑑項目整合,讓消防安全機制等共通項目相同。目前長照機構多半只有滅火器,沒有灑水設施,行政院預計從今年起的三年內,補助所有長照機構換上自動消防灑水器。

至於台北醫院護理之家釀成嚴重死傷,是否與設置於七樓層有關?蔡淑鳳說,護理之家除了不能設於地下室之外,目前法規並無樓層高度限制。

*長照惡火/夜班護理1人顧15床 怎來得及疏散?

台北醫院護理之家惡火釀九死,外界質疑,大夜班當時只有一位護理師及二名照服員,總共顧卅二位住民,外界質疑人力太少。衛福部表示,日後不排除檢討修正護理之家設置標準,增加夜間值班人力。

衛福部照護司長蔡淑鳳昨表示,依護理之家設置標準,護理人員比一比十五,照服員為一比五,另有動態人力規定,依住民流動多寡進行人力排班,此時以護理師及照服員人力合算,要達一比十五。

她指出,台北醫院護理之家共四十床,護理人員登記七人,照服員十二人,共十九人。大夜班留護理師一人、照服員二人,符合動態人力一比十五。

但醫改會副執行長朱顯光質疑,政府訂定人力標準太寬鬆。一位護理師照顧十五床,事情發生當下要推床、疏散病患,就算有些家屬自聘看護,但也未參加過消防訓練。

警察大學消防系教授簡賢文則認為,國內外安養機構的重大傷亡火警,超過九成發生在夜間,但常在白天演練。

他強調,演練不是為了成功,而是為了失敗,從失敗中註記風險,找出問題,提供照護人員可及時操作的重點SOP,才能在災害時降低傷害。

*長照惡火/老人逃生難…醫界:讓每間房獨立防火

衛福部台北醫院護理之家凌晨惡火死傷慘重。專家建議,台灣防災觀念應檢討,尤其長照機構,應有不同方向的逃生動線設計,如連續陽台、避難室,有助減少傷亡;法規要求消防演練每年一次,建議機構每三個月設計不同情境模擬,硬體設備維護更不能疏忽。

台大醫院前副院長王明鉅昨天指出,現行消防法規不適用於醫院、長照機構、養護之家,因為老年人、失能住民大都沒行走能力,不能自已逃生、疏散,建議提高消防標準,讓每個房間都是獨立防火防煙單位,做到只要關門,至少可撐一個小時。

台北市恩庭護理之家主任朱曉玲表示,法規目前要求消防演練每年一次,她要求自己的機構每三個月就要設計不同情境模擬一次,達到二分鐘內就能移開至少三住民的速度。重要的是,每次演練的最後一步,住房門一定要關、門縫一定要塞住,防止濃煙亂竄。

王明鉅擔任台大醫院副院長期間,處理過該院開刀房火災意外,他說,醫療院所、養護之家對於電器電路的消防標準應該更高,許多醫院電線電路老舊,因埋在牆壁裡面,外表看不出來,一旦電線短路起火,就釀成大災難。

*長照惡火/家屬慟 雖是安寧病患 也難接受意外

台北醫院昨天凌晨惡火造成九死,有死者家屬認為,歿亡的親人雖是安寧病患,但病死與意外死亡帶給家屬的衝擊完全不同,仍希望查明真相。

新北市長朱立倫表示,他也希望火災原因要盡快調查出來;衛福部表示,衛福部已組成應變小組協助家屬並發給慰問金,死亡五萬元,加護病房患者三萬元,其他住院患者一萬元,也會再詢問病人及家屬需求協助處理。

八十五歲老婦張圓的女兒表示,「有人說媽媽這樣可能會比較輕鬆,但我們就是捨不得。」

九十四歲死者張救的兒子說,母親年事已高,加上多年前摔傷腳,才會在醫生建議下住進醫院休養;七、八年來,一直受到很好照顧,沒想到發生這種意外。

醫護人員表示,很多病患已經住了數年,不能言語動彈,只剩基本呼吸心跳,家屬心理上其實早有準備,認為「走了也是解脫」,但意外死亡卻來得太突然,家屬因此希望釐清肇因。

*長照惡火/忙疏散 護理師 來不及救親阿嬤

台北醫院護理之家火警,護理師陳湘華凌晨被醫院緊急召回,雖然她九十一歲阿嬤就住在護理之家,但她忙著疏散其他病患,得知阿嬤傷重不治,當場淚崩。簡姓、羅姓照服員全心救援,兩人都在加護病房急救。

還有一位牙醫女助理協助住院的父親脫離火場後,又回頭衝到醫院五、六樓,背著一名坐輪椅的老婦,從樓梯逃生,她受訪表示,「我不能自私」,當下不怕,事後回想才感到害怕。

護理師陳湘華低調不願受訪,院方表示,「她是非常、非常認真的護理師」,陳湘華掛心阿嬤,但沒有放下手邊工作,直到完成工作才追問阿嬤的狀況。得知阿嬤傷重不治淚崩,幾位護理師緊緊擁著她安慰。

四十八歲陳姓牙醫女助理,父親住在六樓病房,她前夜留在醫院陪伴父親。她說,凌晨看到窗戶外冒煙,她知道正確、快速逃生一定可以活命,帶父親到隔壁棟搭電梯,是第一個脫困的人。

安頓父親後,她心想「我不能自私」,當時大家都還在樓上疏散病患,她再衝上樓,「記不得是在哪一層樓」,發現一名坐輪椅阿嬤待援,擔心火警會斷電,因此背著阿嬤走樓梯逃生,想再進火場時,消防隊已抵達,她才陪父親轉院。她說,現在回病房「不敢關門」,怕來不及逃生。

*長照惡火╱台大醫師:造成9死都是出在那個門

衛福部台北醫院護理之家昨凌晨發生火警,共造成9死,及多人受傷,各界震驚與不捨,在釐清起火原因的當下,前台大醫院副院長王明鉅今早在臉書PO文指出,一切的問題,都是出在那個門,不幸事件後的檢討,請衛福部帶頭作典範。

王明鉅指出,因為這個護理之家是由病房改的,從媒體報導的病房設計圖中,可以看出每個房間的門,就是一般的病房門。病人躺的電動床至少都有一公尺甚至國內大多數的電動床都有108公分以上的寬度。昨天在新聞畫面中台北醫院大廳與門口的每一張病床都差不多是這個大小。

台灣護理機構的設置標準對於住房門的大小要求,竟然只有淨寬0.8公尺,就算是一般醫院的病房對於病房門的要求也只有1.1公尺。這麼窄的門,別說是已經起火的煙霧瀰漫的病室,就算是大白天要把一張這麼大的電動床穩穩地推過病室門,都很困難。

王明鉅說,第一線的護理人員努力搶救無法下床的老人,連床帶人推當然沒錯。床卡住了只好把人用床單抱走當然也沒錯,錯的是,病房與護理機構的設置標準中,不但允許一個房間可以容納四張甚至六張病床。卻對可能發生火災,可能需要連床帶人一起推,所以住房的房間門的淨寬度,只有1.1公尺或是0.8公尺是根本不能在災難中順利通行。

如果有某一間護理機構中的門,真的是80公分這種大小的話,那在這所護理機構中只要一旦發生火災,躺在100公分寬的大床上的老人家,幾乎不再可能連床帶人被推離逃生。

最理想的狀況,當然是至少應該讓門的淨寬度要能讓病床在緊急之下仍能順利推出。甚至應該讓每個有四人以上的病室門,都必須能防火防煙至少一小時。而且房間裏面還要有適當的排煙設備。這樣所有的病人根本就不必急著疏散與逃生。

王明鉅說,這次的火災與重大傷亡,一切都是出在門的問題,如果門夠大,如果門夠密合,如果門能防火防煙一小時,也許一切都會完全不一樣。期待這所部立醫院的護理之家,在浴火重生之後,能為全國所有的公私立長照機構樹立典範。

*長照惡火/老人逃生難…醫界:讓每間房獨立防火

衛福部台北醫院護理之家凌晨惡火死傷慘重。專家建議,台灣防災觀念應檢討,尤其長照機構,應有不同方向的逃生動線設計,如連續陽台、避難室,有助減少傷亡;法規要求消防演練每年一次,建議機構每三個月設計不同情境模擬,硬體設備維護更不能疏忽。

台大醫院前副院長王明鉅昨天指出,現行消防法規不適用於醫院、長照機構、養護之家,因為老年人、失能住民大都沒行走能力,不能自已逃生、疏散,建議提高消防標準,讓每個房間都是獨立防火防煙單位,做到只要關門,至少可撐一個小時。

台北市恩庭護理之家主任朱曉玲表示,法規目前要求消防演練每年一次,她要求自己的機構每三個月就要設計不同情境模擬一次,達到二分鐘內就能移開至少三住民的速度。重要的是,每次演練的最後一步,住房門一定要關、門縫一定要塞住,防止濃煙亂竄。

王明鉅擔任台大醫院副院長期間,處理過該院開刀房火災意外,他說,醫療院所、養護之家對於電器電路的消防標準應該更高,許多醫院電線電路老舊,因埋在牆壁裡面,外表看不出來,一旦電線短路起火,就釀成大災難。

*吸入性嗆傷 48小時是黃金關鍵期

衛福部台北醫院護理之家凌晨火警,擴散濃煙造成患者死傷,部分患者因嗆傷住進加護病房。台灣外傷醫學會理事長簡立建指出,火場嗆傷死亡率高,尤其老人家體力較弱,更加危險,四十八小時內是高危險期。

簡立建指出,火場一氧化碳濃度高,沒有新鮮空氣,加上火災燃燒瞬間造成氰化物、硫化物等有毒氣體,吸入幾秒鐘就會造成嚴重後果,而高溫蒸氣毒氣也會造成死亡率增加,尤其住院的老人家缺乏移動能力、代謝能力差,身體能承受一氧化碳及毒氣的能力低,更容易造成傷亡。

簡立建表示,火場嗆傷非常危險,高熱毒性蒸氣吸入到肺中,肺泡會受到嚴重影響,使得氧氣交換出了問題,且吸入性嗆傷使喉頭水腫,必須氣切或插管,使用高濃度氧氣搶救生命。但火場嗆傷的死亡率非常高,尤其是老人家體力較弱,更加危險,就算插管也可能無法做很好的治療,四十八小時內是高危險期。

*護理之家惡火 消防局:台北醫院確延遲報案約6、7分鐘

新北市政府下午針對衛福部台北醫院護理之家火警召開第二次工作會議,針對報案與事故發生時間延誤約9分鐘,消防局表示,台北醫院指稱護理站的監視器比實際時間慢約3分鐘,火警發生當下忙著疏散行動不便的住民,通報119的時間確實延誤約6、7分鐘。

工務局在會議中報告說,台北醫院今年1月19日公安申報合格,衛生局指稱5月17日防火演練、7月17日衛福部評鑑均合格,社會局表示已陸續慰問患者,尚有11人慰問金還沒發放,民政局會協助亡者家屬治喪。

警方則預定下午4點,統一在板橋殯儀館配合檢察官相驗死者遺體。台北醫院表示護理之家燒損無法營運,各科門診明天恢復正常看診。

*長照機構6年來4火警 評鑑新制卻看不到效果

衛福部統計,2012年至今,護理之家及長照中心發生大火事件總共4起,且均發生於深夜或凌晨。衛福部照護司表示,去年起護理之家評鑑新制納火災情境演練,並要求在消防員抵達之前的五分鐘,執行通報、滅火和疏散。

過去四起長照機構火警造成27人死亡,包含2012年衛生福利部新營醫院北門院區火災釀13死、2016年新店樂活老人長期照顧中心大火釀6死、2017年龍潭愛心長照中心大火釀4死,同年屏東南門護理之家大火釀4死。

衛福部照護司長蔡淑鳳說,和消防專家研究發現,四件火災時間總是深夜12點到隔天早上8點,也就是大夜班時段,因此特別設計大夜班的防火演練,去年起評鑑也納消防情境演練,在消防隊抵達前執行初級的滅火及人員疏散。

蔡淑鳳表示,意外事件要用預防性作法加以減害,所以自衛消防編組的演練非常重要,模擬實際的狀況,哪裡失火,什麼基本動作要做到。「不然有人連警鈴在哪都不知道。」

護理之家住民多是有呼吸器的失能老人,他們無法自己逃,需要工作人員幫忙。蔡淑鳳說,火災現場兵荒馬亂,機構的疏散除了警鈴第一時間要啟動,疏散動線也需風險辨識註記,劃出防火區或病人等待區,「平常就要講好。」

不過,最重要的觀念是關防火門,避免濃煙或火勢延燒至其他病房。

蔡淑鳳說,本次事件,是一名護理師及二名照服員第一時間疏散32位住民,他們資歷都深,隨後其他樓層的工作人員再前來支援。至於工作人員有沒有關上防火門,尚待查明,「我相信他們都盡力了。」

此外,外界質疑,大夜班只有一位護理師及二名照服員顧32位住民,人力是否太少?也懷疑自動灑水器沒發揮功能。

蔡淑鳳表示,依規定,護理之家護理人員比是一比十五,照服員為一比五。白天需要符合設置標準,夜班則是符合動態標準,也就是把護理人員及照服員加在一起算。所謂的動態標準,是視住民多寡來進行人力排班。

台北醫院護理之家共有40床,護理人員登記7人、照服員12人,總共有19人。蔡淑鳳說,就人力排班及機動性是足夠且符合法規的,至於自動灑水器每張病床上都有設置,第一時間也確認有發揮功能。

至於台北醫院護理之家釀成嚴重死傷,是否與設置於七樓層有關?蔡淑鳳說,護理之家除了不能設於地下室之外,目前法規並無樓層高度限制。

(聯合報)
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*9死大火初步判定:起火點235床 查電器短路

衛福部台北醫院護理之家惡火奪走9條人命,新北市消防局鑑識火場後,初步判定7A23住房的235號床就是起火點,目前朝電器短路的方向調查,但警方今天嘗試連繫該床住民的友人,想要瞭解床墊的資訊,卻已關機,警方亦不排除請臥床的潘男協助調查。

消防局發現,235病床是電動床,泡棉床墊是易燃物,加上床下有馬達,是否因為電動床馬達引發火警,或是家屬自備的電器床墊釀禍,火調科鑑識人員目前已詳細調查。

另一方面,火警第一目擊者印尼看護瓦地,指稱她看到是家屬自備的床墊起火,警方查出這張床墊是中風臥床潘姓住民的洪姓女友人,去年8月花了八萬元買的插電式「超長波床墊」送他的。但因購買時間已久,洪女昨天應訊時說要再回家試著找出型錄,目前警方也還不清楚「超長波床墊」實際模樣、尺寸、使用電壓、耗電量等資訊。

然而台北醫院曾表示,依照院方規定及護理之家的住戶規約,均要求家屬不得私自使用自備電器。235號病床為何能違規使用?到底用了多久?院方尚無回應。

家屬指火災前頻跳電

此外也有傷者家屬提出質疑,指稱火災前一晚,護理之家病房曾連續跳電很多次,懷疑頻繁跳電可能導致電器受損,間接釀成火警,消防局亦將同時調查醫院電力系統。

衛福部台北醫院護理之家惡火,造成9死15輕重傷。部立台北醫院外科主任歐亮宏今天一早與其他院方人員一同到亞東醫院關心傷者及家屬。歐亮宏表示,昨天待到很晚,今天也一早來與家屬溝通,而其中年紀較長的賴姓老婦與王姓老翁遭嗆後病情仍不穩。

對於外界質疑醫院曾持續跳電,歐亮宏認為,這次事件與跳電沒有關係,院方一直都有在擴充資訊系統與電力系統。是否會造成負載過高等情況,歐則說,他最近在醫院內工作都沒有跳電情況。

*台北醫院護理之家大火奪9命 3關鍵釀大災

位於新北市新莊區的衛福部台北醫院護理之家今天凌晨4時許起火,火勢雖在一小時內撲滅,但15人在消防隊救出時無生命跡象,經搶救後仍造成九死15輕重傷。

這是2012年台南新營醫院北門分院大火13死後,最嚴重的醫院火警,出訪的蔡英文總統抵達美國後向家屬表達哀悼。

疏散時未關上房門 災情擴大

新北市消防局初步勘查,起火點在七樓7A23房的床。消防局長黃德清表示三因素造成重大傷亡,他說,醫院監視器顯示火警發生在凌晨4時27分,但消防局4時36分才接獲報案。床使用海綿,可能導致火勢迅速延燒,且護理人員疏散時未關上住房的門,濃煙擴散導致災情擴大。

七樓護理之家共收容33人,有的需要儀器協助維持生命跡象,發生火警後因疏散到濃煙密布的走道上,受到嚴重嗆傷,15人救出時無生命跡象,分別轉送亞東等醫院搶救,到中午截稿為止造成九死11重傷、4輕傷。

初步疑馬達故障 起火原因待調查

消防局初步發現起火的電動床底下有一顆馬達,可能是馬達故障,但因床上還有住民使用的電動氣墊床,還需進一步調查起火原因。消防局最近對於醫院的設備、防火管理、危物檢查是在上月3日,檢查均合格。

消防人員指出,疑似起火點的7A23房內五人全數救出,但因未關門,導致火煙竄出燒到其他空間。

黃德清說,起火的房間內共五張床,其中一張是空床,案發當時四床有人,加上一名外籍看護,總共五人在房內過夜。外籍看護最先發現火警,她指稱看見窗戶邊235床的床墊起火,立刻向護理站通報。

*為何傷亡慘重? 專家:起火房疏散後疑未關門

衛福部台北醫院七樓護理之家凌晨大火,該護理之家最近一次7月3日的設備、防火管理、危物檢查都合格,為何傷亡如此慘重?中央警察大學消防系暨消防科學研究所講師、衛福部輔導委員潘國雄勘查火場後表示,起火點目前疑為右側病房內的床墊,會造成這麼嚴重的原因,主要在於「濃煙」以及「關門這個動作沒有完成」,才造成額外的傷亡。

潘國雄說,起火原因疑似右側靠窗這張床的床墊起火,第一時間警報系統與人員等都有啟動,尤其病患家屬所雇用外傭當時跑出來警示3位值班人力,後續有7、8位人力來支援與疏散。起火住房與外部空間受到熱的影響,整個灑水設備是有啟動。其次,火勢擴大,持續疏散中,從起火住房A23到A17、A19到A21等是有被開門進行疏散,內部人力總共疏散了15床,後續消防人員疏散17床。傷亡主要原因,因為起火住房的門沒有關,以致於走道上面布滿了濃煙,持續疏散時,非起火住房時住民暴露在整個濃煙走道。

新北市副市長李四川表示,傷患多是重症臥床者,疏散都需人抬十分費時,導致被濃煙嗆傷,目前起火點初步研判是在7A23房的235號床上,但為何床鋪會起火,是否是該床的電動床設備或其他儀器導致,還要進一步調查,李四川也指出,該護理之家病房內裝設警報器、走道有灑水系統,火災發生時兩者皆有啟動。

*專家:讓每間房獨立防火 關門能撐1小時

衛福部台北醫院護理之家凌晨惡火,死傷慘重。台大醫院前副院長王明鉅指出,現行消防法規完全不適用於醫院、長照機構、養護之家,因為老年人、失能住民大都沒有行走能力,不能自已逃生、疏散,認為必須提高消防標準,讓每個房間都是獨立防火防煙單位,做到只要關門,至少可撐一個小時。

王明鉅呼籲,政府在預防養護之家火災的措施上,應該要捨去原有觀念,因為現有安全消防法規不見得適用在醫院、養護機構,失能者,但老年人屬於弱勢中的弱勢,一旦發生災難,無法自己跑、自己疏散;如果看護、護理師人力不足,更不可能即時疏散。「若不能提高養護之家的消防設施標準,類似悲劇將一再發生。」

王明鉅在擔任台大醫院副院長期間,處理過該院開刀房火災意外,他指出,醫療院所、養護之家對於電器電路的消防標準應該要更高,許多醫院電線電路老舊,因埋在牆壁裡面,外表看不出來,一旦電線短路起火,就釀成大災難。

王明鉅說,醫療院所、養護之家的迴路設計、電線配置,大應老舊,儘管合乎現行消防法規,在法規尚未修改之前,負責人應該採高標準的防災措施。

他說,如果無法在短時間更新電路電線,應該購買紅外線測溫槍,定期在病房、手術房等地的牆壁、天花板進行檢測;如果出現紅點,就表示電線、配電盤、變電器溫度偏高,必須立即更換,「這錢千萬不能省」。

王明鉅指出,想要確保住在醫院、養護機構的老年人安全,唯一方法就是提高消防安全的設備,每個房間都擁有獨立的消防安全設施,包括防火材質、安全隔間、灑水設備等。

他說,一旦發生火災,每個房間就是防火單位,就像是安全堡壘,所有住民、老年人就地避難,不需要緊急疏散,只要不打開門,火勢煙霧進不來,短時間內沒有傷亡疑慮,只要至少能撐一小時,就可等待消防人員救援。

*護理之家火警9死 衛福部:人力設備沒問題

衛福部次長薛瑞元上午表示,衛福部台北醫院護理之家的人力配置沒有問題,共收治32名病患,配有一名護理師和兩名照顧服務員,符合人力規定,火災發生時,消防灑水等設備均已啟動。由於起火原因還在鑑定中,現在談如何提出改善措施,言之過早。

薛瑞元說,從去年開始,護理之家評鑑增加情境演練,希望在消防人員到達火場之前時,院方人員應該盡快疏散救援。
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新北市2016年7月曾在新店發生樂活老人安養中心火災,調查發現照護人力比不足。新北市衛生局長林奇宏表示,今天衛福部台北醫院護理之家發生火災時,仍屬大夜班夜間時段,人力比依規定是15比1,現場32床有2名照護員、1名護理師,符合規定。

(聯合晚報)
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*大夜班消防演練 台北醫院7月剛做過

衛福部台北醫院7月17日才剛接受衛福部新式評鑑,針對大夜班進行消防演練,不到一個月仍發生大火,釀成9死30傷。對此,衛福部澄清,教育訓練不太可能一次到位。

根據衛生福利部統計,2012年以來,全台護理之家及長照中心已發生過4次大火,共造成27人死亡,火災均發生於深夜或凌晨,因此,衛福部去年將護理之家評鑑納入火災消防情境演練,今年正式上路。

衛福部照護司長蔡淑鳳今天下午在記者會中表示,新型評鑑就是針對國內過去發生這幾起火災的本土性災害特點,特地挑出大夜班時段、人力最少的情境去演練,今年是第一年評鑑。

截至目前,全台307家護理之家,已有164家完成評鑑,新北市新莊區的衛生福利部立台北醫院7樓的護理之家,7月17日也才剛完成評鑑及演練,但不到一個月就遇上大火,釀成嚴重死傷。

對此,蔡淑鳳強調,任何教育訓練都不可能一次到位,事發現場有各種可能性,演練只能在消防人員抵達前的5分鐘內積極減災。

衛福部次長薛瑞元表示,評鑑不是全部,縱然通過,也不代表不會發生意外,加上身處事故現場,心理狀態和演練完全不同,他呼籲各界應將心比心,「相信同仁都盡力了」。

薛瑞元說,過去火災預防演練大多是針對常見或過去發生過的情境,像是電線線路老舊起火,要求操作滅火、疏散等措施,但這次發生的可能是新種類的火災事故,必須等到調查結果出爐後,再進行分析和檢討,找到預防辦法後,也會一致要求全國醫療院所加強演練。

衛福部指出,目前看來,台北醫院在警鈴、灑水系統、通報、疏散等作為,第一時間皆已啟動,但針對消防單位所指總機延遲通報、病房門未第一時間關閉等質疑,得等調查出爐才能釐清真相。

另外,衛福部目前也發給死亡者家屬新台幣5萬元慰問金,重傷住加護病房者3萬元、一般病房1萬元。

衛福部統計,截至下午4時,共有9人死亡、9人住加護病房、19人住院,另外有1人留院觀察、1人出院。

*護理之家大火釀死傷 監委將調查衛福部疏失

衛生福利部台北醫院附設護理之家大火,造成多人死傷意外。監察委員王幼玲、張武修、尹祚芊今天申請自動調查,將調查主管機關衛福部有無涉及督導不周等責任。

衛福部台北醫院附設護理之家今天凌晨發生火警,造成9人死亡,多人受傷。監察委員下午發布新聞稿指出,對此重大公安事件,王幼玲等人十分重視,已申請自動調查。

監委指出,衛福部台北醫院附設護理之家設在七樓,主要是收容生活無法自理或重症病患者,今年7月間才經新北市政府消防局查核醫院設備、防火管理、消防安檢均符合規定,卻於今天清晨疑因病房電動床起火引發大火,且因未能及時疏散,釀成多名病患死傷。火警意外起火原因為何,是否為偶發事件,台北醫院緊急疏散及救援過程有無疏失。

新聞稿指出,過去7年間發生8件護理之家、養護機構等照護機構火災事故,2017年衛福部提出的精進措施是評鑑標準的必要指標已增列防災情境實務,這項評鑑工作是否落實,台北醫院附設護理之家的評鑑如何,人員訓練是否確實,醫院對於附設護理之家的安全管理措施是否周延妥適,及護理之家人力配置有無符合規定,衛福部例行評鑑及查核作業是否確實,有無漏洞等疑義,均將一併深入調查。

*護理之家大火屢奪命 專家:台灣減災觀念落後

護理之家、安養機構發生火警,容易造成重大傷亡。專家表示,台灣防災觀念應檢討,尤其長照機構,應有不同方向的逃生動線設計,如連續陽台、避難室有助減少傷亡。

衛生福利部台北醫院護理之家今天凌晨發生火警,造成9人死亡,多人受傷。衛福部護理及健康照護司長蔡淑鳳表示,從2012年開始發生數件護理之家、長照機構的火災事件,也有做相關檢討,包含最常發生火災的時間都在凌晨0時到早上8時的大夜班時間。

老人福利聯盟長照機構空間輔導委員、台灣女建築家學會理事林嘉慧接受中央社記者訪問表示,台灣一直以來的問題是消防法令和建築法令沒有整合、配套,都是配合樓地板面積做最基本的配置,一旦防火規劃符合設置標準,就不會延伸再做防火避難空間。

林嘉慧表示,若嚴格看待長照機構、護理之家的逃生動線規劃,應考量在同一平面規劃另外的逃生動線或避難室。如病房的設計應提供連續的外圈陽台,且陽台應至少有2公尺4的寬度,足夠放置病床。

林嘉慧說,當火災發生,往外移置時健康老人可以直接疏散避難;障礙老人必須有人幫忙移動到就近的避難空間,臥床老人必須就地移到連續陽台,但現行的長照機構少見外圈陽台的設計。

至於平面避難室,林嘉慧說,避難室是類似密室概念,可短暫提供安全的移置空間。當災難發生,若第一時間無法將患者往外疏散,還可選擇將病患暫時移到避難室等待救援。此概念在日本都有相關規定,在台灣卻是連避難室的觀念都沒有。

林嘉慧也說,也許是台灣寸土寸金,不管是要做連續外圈陽台或平面避難室,都會增加成本,當設計已符合法規,業主未必會認可要多花錢做防災設備,建築師也未必有相關概念。林嘉慧建議政府應重新檢討相關法規,讓防災建築概念可以更容易推動。

中華民國身心障礙聯盟秘書長滕西華則說,現在很多長照機構、護理之家位在高樓,但不管是長者或行動不便的障礙者,在高樓層都會面臨不易逃生狀況,如果沒有同一平面的避難空間,護理人員或照服員要移置病患都會花費很多功夫和時間。

滕西華表示,身心障礙者權利公約(CRPD)明白揭示政府應保障身心障礙者與其他人同樣享有生命權;聯合國全球永續發展目標也強調,要降低災害發生時,身心障礙者受到的損失。仙台世界減災會議綱領也著重在弱勢族群的避難與逃生規劃。

不過,滕西華說,台灣在這方面的觀念還沒辦法跟上來,若減災觀念、硬體設施無法齊備,就算照顧人力有三頭六臂也無法在災害發生的短時間內移動大量病患。建議政府應訂定全國性的減災綱領,不要僅由地方自行規劃,以免地方資源不足力有未逮,應避免日後再有不幸事件發生。

*護理之家大火 專家:安全緊急應變常虛應故事

衛福部台北醫院護理之家大火引發各界關注醫院消防安全,台灣職業安全學會創會理事長、長榮大學職安系教授陳振和指出,台灣醫院評鑑不重視消防安全,消防安全檢查與災害應變演練紀錄各只占評鑑比重1趴,且政府規定的定期演練與檢查很多是「做做樣子」、事後備查完全沒有落實。

陳振和認為醫院與護理之家、安養長照中心常有很多住民行動不便、靠電器維生遇火警逃生困難,必須提高消防安全標準、實施「無預警演練」,且消防安全列為「評鑑通過必要條件」,也就是即使評鑑比重只占1%,其他99%都過關,未能通過所有消防安全項目,評鑑都不算過關,或者要求未通過所有消防檢驗的醫院,不得參與醫院評鑑。

陳振和以台大醫院先前發生的火警為例,因為電線老舊短路引起高溫燃燒,起火後斷電無法供應氧氣,需要維生系統的病人要冒很大的風險,加上病人行動不便,很容易致死受傷,患者是「火災高危險族群」,消防小問題很可能造成大傷害,醫療院所的消防標準要更高才對,他質疑護理之家與安養、長照中心日增,有些「隨便改裝民房就營業,是不定時炸彈」,政府卻不重視。

陳振和說,他多年前曾建議衛福部前身衛生署與主管醫院評鑑單位,應要求消防完全符合做為醫療院所評鑑前提,如有不符合標準就不能進行其他方面評鑑,當時雖衛生署高層與各大醫療機構都不反對,但至今都沒有落實。

陳振和指出,醫院因為擔心評鑑沒有過關,醫院會被降級,而評鑑降級直接影響到醫療院所健保給付收入甚至經營許可,勢必影響生存空間,只有把消防安全列為評鑑過關的先決條件,且落實相關檢查與無預警演練要求,各家機構才會真正重視。

台南市消防局表示,目前各級醫院與護理之家、長照中心都屬消防安全檢查「甲類」規範機構,多年來每年一次到各單位的消防安全檢查,要求標準都一樣,各單位每年也須自行消防演練兩次。不過醫療院所評鑑主管機關在衛福部,消防安全占評鑑比重與是否列為必要條件,消防單位無法過問。

(中央社)
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*延誤通報10分鐘 台北醫院火警9死

新北市新莊區衛福部立台北醫院7樓護理之家13日凌晨發生火警,消防局救災人員不到1小時撲滅火勢,仍造成9死、12重傷、3輕傷慘劇。消防局指出,起火點疑為病床海綿床墊助燃,加上院方延誤通報10分鐘、疏散時沒能關閉起火病房門,重重人為疏失導致火警釀成重大傷亡。

出動243消防員 1小時滅火

昨凌晨4時26分,衛福部台北醫院7樓護理之家23房5號病床冒出火煙,新北市消防局出動243人、各式車輛79輛到場搶救,消防人員到場時,火舌已從7樓窗戶猛烈竄出,醫院內濃煙密布,一床床重症病患被疏散出來,醫護人員忙著給予急救,「阿嬤,加油」、「阿公,撐住」呼聲此起彼落,宛如2016年新店安養中心大火災難重演。

消防局指出,火勢於5時27分撲滅,燃燒面積約10坪,7樓護理之家安寧病房共收容33名病患,共救出35人,其中有2名照服員、22名病患遭濃煙嗆傷送醫,16名病患送醫前已無呼吸心跳,經搶救後仍有9人死亡、12人重傷、3人輕傷。

消防局火災調查科長洪良建說,火警排除人為、菸蒂因素,研判起火點為7樓A23房5號病床電器設備,正釐清是電動病床床墊或是充氣床墊的電線引發火勢。

起火病房未關門 火煙擴大

警方調查,7樓A23房5號病床病患為中風後臥床的58歲潘姓男子,平日由洪姓女友人照顧,由於院方配置的電動床床墊較不舒適,洪女去年8月以8萬元價格購入標榜超長波的插電式充氣床墊給潘男使用,是否因線路引發火勢,仍待釐清。

惟新北市消防局指出,火警當下醫院消防設施皆有正常啟動,之所以釀成這麼大傷亡,肇因於起火的床墊為海棉材質導致延燒迅速,加上醫院延遲10分鐘才通報、A23病房疏散時沒關門擋住濃煙,皆導致火煙擴大波及其他病房及樓層。

對此,台北醫院副院長林三齊強調「第一時間通報」,為何報案時間與案發時間差距10分鐘,他並未正面回應。

根據台北醫院火警總機受信紀錄顯示,7樓火警警報器於4時26分44秒啟動,11秒後即遭人關閉,隨後陸續有3處火警警報器啟動,但都遭到關閉,直到4時36分119才接獲火警通報,前後延誤10分鐘,救災人車到場時,7樓病房火勢已猛烈竄出窗外,濃煙更蔓延至其他病房及樓層。至於是否追究延誤通報導致傷亡,由新北地檢署偵辦。

賴揆令檢討 監委自動調查

正在出訪的蔡英文總統得知訊息,向家屬表達哀悼之意。行政院長賴清德則強調要檢討原因,衛福部要把這次教訓作為全國各大醫院借鏡;監察委員王幼玲、張武修、尹祚芊昨亦就此案申請自動調查。

*台北醫院火警9死》臥病長輩無力逃生 無助悲鳴

衛福部立台北醫院凌晨大火死傷慘烈,大多數死傷者為7樓護理之家病房中不良於行、甚至需要維生儀器的重症長輩,這些臥床的重症長輩無力自行逃生,被救出時,不少人已遭濃煙嗆傷,只能無聲悲鳴,護理人員一邊急救、一邊疾呼「OCHA!(無生命跡象)」、「阿嬤,加油」、「阿公,撐住」,卻還是無力阻擋天人永隔的悲劇發生。

還原事發現場,第一時間在7A23病房內發現病床起火的34歲印尼籍看護瓦地表示,當時她負責留在醫院照顧阿公,睡在房間內側靠近門邊231號床旁,突然被濃煙嗆醒,睜眼就看見窗戶旁的235床起火了。

瓦地餘悸猶存地說,發現失火時,不只插電的上層床墊燒起來,病床隔間簾也已被火勢延燒,她馬上衝進浴室拿臉盆裝水滅火,還沒來得及跑出房門呼救,病房內的警報器就已響起,沒多久,醫護人員就衝進來幫忙滅火、將病患搬移到病房外面,後來火煙越來越大,大家都很慌亂,幸好她和阿公都平安逃出。

住在起火的7A23病房隔壁的張姓老婦不幸罹難,兒子林先生難過表示,家人看到新聞後趕緊跑到台北醫院現場,但現場一片混亂,根本找不到母親,最後透過消防人員給的送醫照片,辨識出照片中滿臉焦黑、正在急救的母親,趕緊前往衛福部樂生療養院,但母親經急救後仍不治。

消防人員說,火警當下病患家屬雇用的外籍看護急忙向值班護理人員求援,當時值班護理人員有3人,後續又有7、8人趕來協助疏散,起火房間和房外走道因受熱灑水設備自動啟動,但因火勢擴大,濃煙從起火的7A23病房漫出,走道上布滿濃煙,消防人員到場時護理人員雖已疏散了15床病患,卻讓病患暴露在濃煙密布的走道上,急迫中他們協助疏散17床,無奈因房門開啟,無法阻隔濃煙亂竄,造成重大傷亡。

*防災升級 杜絕憾事

六年來,長照機構每半年就發生一件暗夜惡火帶走無數條生命,衛福部面對社會大眾卻回應:「一切都符合規定」,甚至這次才剛通過評鑑,為何不到一個月,又發生遺憾?衛福部也說不出原因,只能重複:「必須先知道原因,才能檢討」。

政府日益重視長照政策,但對於安全措施卻始終不夠積極,年年都在檢討,最後卻都沒有下文,導致這群不是年紀大、就是重症纏身而住在養護之家、安養中心的住民,一旦發生火警意外,根本沒辦法自己逃、自己疏散,六年來,任惡火奪走36條人命。

2016年7月,新北市新店樂活長照中心位在大樓8樓,因抽風機電線走火,加上屋內堆放雜物造成火勢蔓延,共造成6人死亡、17人重傷、11人輕傷,當時掀起「養護中心應該設置在一、二樓低樓層,以利這群行動不便的住民能夠即時逃亡」的討論,國人記憶猶新,但這個檢討聲浪,因都會地區執行有困難,最後沒有共識無疾而終,養護之家的惡火,最終仍一把一把地燒。

去年,衛福部終於對長照機構的火警問題,祭出新的評鑑指標,要求護理之家等機構都必須通過情境演習,盼讓評鑑脫離「paper work」紙上作業,今年才剛上路以來,竟又發生意外,很顯然這次這把火,燒出只求表面功夫是沒用的真相。

台灣已經進入超高齡化,長照機構、養護之家的住民只會越來越多,你、我未來都可能成為住民,政府責無旁貸提供安全的生活空間,甚至刻不容緩。面對意外,不該只再拿出評鑑、盤點人力等表面數字來應付社會的疑慮,全面更新提升養護之家的防火設備、制定更嚴格的防災法規,不要再讓意外毀壞更多的家庭。

*撤離父親 再爬6樓背出老婦

火場真英雄!衛福部立台北醫院13日凌晨大火讓許多民眾一夜痛失至親,當時正在6樓病房看顧臥床父親的48歲陳小姐,第一時間發現濃煙後先護送父親撤離,隨即又奔回6樓協助救人,千鈞一髮之際,將一名住院老婦背負下樓後送,自己也遭濃煙嗆到,回想救人經過,陳小姐說:「當下沒想這麼多,救人要緊!」

在新莊擔任牙醫助理的陳小姐說,父親不良於行長期臥床,約2、3周前到醫院接受氣切手術,住進6樓病房,由她負責每日在夜間看顧,13日凌晨4時許,她突然感覺地板一陣搖晃,隨即聽到護理站急促的廣播喊道「7A請求支援」,護理站前走廊頓時亂成一團,一問之下得知竟是樓上發生火警。

但令人鼻酸的是,另一位堅守岡位的醫院護理師陳湘華卻痛失至親,火警第一時間陳湘華被醫院召回協助病患疏散,顧不得自己的奶奶就住在7樓,等到稍有喘息時才得知奶奶已在火警中送醫不治,讓她當場痛哭失聲,令人不捨。

而英勇救人的陳小姐說,當時她正擔憂父親如何撤離,沒想到,沒過幾分鐘濃煙已從病房天花板竄下,「我嚇死了,趕快叫護士幫我把爸爸撤離病房」,隨後她和護士先搭電梯把父親送下樓,下樓後看到陸續有消防人員抵達,想到還有很多人還沒疏散,一心想幫忙救人,又怕搭電梯遇停電受困,索性一口氣爬樓梯上6樓救人。

*上月才通過新式評鑑 仍釀悲劇

新莊衛福部台北醫院深夜惡火造成9死15傷,衛福部附屬醫療及社會福利機構管理署證實,該院今年7月17日才剛通過新式評鑑,沒想到不到一個月就發生惡耗。衛福部次長薛瑞元表示,這次意外恐怕是「新的事故發生原因」,因此評鑑才沒預防到。

衛福部統計,2012年以來,發生四次安養機構大火,都是發生在大夜班也就是凌晨12點到隔天上午8點,包含2012年衛生福利部新營醫院北門院區火災釀13死、2016年新店樂活老人長期照顧中心大火釀6死、2017年龍潭愛心長照中心大火釀4死,同年屏東南門護理之家大火釀4死。加上這次,六年來造成36人死亡。

衛福部護理及健康照護司長蔡淑鳳表示,日後可檢討是否修正《護理之家設置標準》,增加夜間的值班人力,幫助疏散。她也表示,意外發生時共有32名住民,2名照護人員、1名護理師值班,3人都是很資深的護理人員,人力完全符合規定。

台大醫院前副院長王明鉅指出,現有安全消防法規不適用在醫院、養護機構,失能者、老年人屬弱勢中的弱勢,一旦發生災難,無法自己跑,若不提高養護之家消防標準,悲劇將一再發生。

王明鉅建議,如果無法在短時間更新電路電線,應該購買紅外線測溫槍,定期在病房、手術房等地的牆壁、天花板進行檢測;如果出現紅點,就表示電線、配電盤、變電器溫度偏高,必須立即更換,「這錢千萬不能省」。

台大醫院安寧病房主任姚建安表示,台大的急重症病房和多數醫院一樣,多設置在三、四樓;安寧病房則設置在六樓,火警發生無論高、低樓層都會面臨逃生不及的問題,重點在於確實的消防演練,否則即使是一、二樓火警,重症患者一樣跑不動。

(中國時報)

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