新聞自選輯 20110901 愛滋病患器官移植篇

堅稱沒聽錯 女協調師想跳河 柯文哲辭器捐召集人 為台大止血

五名病患被植入愛滋器官案，檢調、衛生署已介入調查，但身兼衛生署「器官勸募網絡計劃」主持人、台大醫院「器官捐贈小組」負責醫師的柯文哲，昨已請辭兩項職務，成為此事爆發五天來首位負責人士；而被千夫所指的台大協調師則堅稱自己沒錯，委曲到想跳河。


台大醫院上周三摘取腦死愛滋患者邱姓男子器官，愛滋病毒檢驗是陽性，但傳出台大協調師告知台大、成大移植團隊是陰性，致五名病患被植入邱男器官。除成大換心 女子體內測到邱男愛滋抗體，衛生署醫事處長石崇良昨指台大四名病患也有人測得邱男愛滋抗體，但強調五病患都需再檢查，才能確認是否感染愛滋。

「再逼她恐撐不住」
衛 生署前天已收到台大、成大檢討報告，台灣移植醫學會理事長李伯璋說，此事最大錯就是台大協調師將愛滋病毒reactive（陽性）聽成non- reactive（陰性）。對此，該名台大協調師友人昨指這名協調師事發後兩天沒睡，她堅持沒聽錯，「她聽到就是non-reactive」，但外界都說 是她錯，已情緒崩潰到想跳河。台大醫院創傷醫學部主任柯文哲指這名協調師僅二十幾歲，外界若再逼她，「她可能撐不住」。該協調師在事發後即未上班。

仍被點出五大缺失
台大移植團隊核心人物柯文哲，昨傍晚傳出請辭衛署器官勸募網絡計劃主持人與台大器捐小組負責醫師兩職務，台大調任該院心臟外科醫師周迺寬接替柯在該院器捐小組職務。
昨下午柯文哲被問及去留時，他說外界傳言他要下台，「是要我facebook、非死不可（諧音）嗎？」他只聽過「報派上任」，但他是「報派下任」，他只好「去住阿扁隔壁（意指坐牢）」。
對柯文哲辭去器捐相關職務，醫療改革團體、民間監督健保聯盟發言人滕西華說「讓人失望透頂」，因柯不是院長，「這事傷害五個無辜病人」，台大不該為止血、讓柯當烈士。台大醫院發言人譚慶鼎說，讓柯暫離器捐小組，是讓他心情平靜。
衛 生署專案調查小組昨突擊檢查台大醫院，該院正巧在進行腦死器官捐贈，發現多數流程有改善，如電話通報愛滋檢驗結果時，不再講英文，以中文說明。但也發現院 內器官移植標準作業流程書未修正等五項缺失，已要求台大二十四小時內完成改善。台大醫院移植業務可暫不停止，但未來一個月列為觀察期，對台大移植手術採逐 案審查。
北檢檢察官昨緊急發函台大、成大兩家醫院，要求提供兩家醫院標準作業流程、器官捐贈者、受贈者病歷及參與器官移植的醫事人員資料，以利進行調查。

愛滋器官移植案 台大協調師小檔案
◎性別：女
◎年齡：20多歲
◎背景：具有護理師證照，護理師資歷5、6年，擔任協調師近3年
◎現職：台大約聘器官捐贈協調護理師
◎爭議：8月24日罹患愛滋邱姓男子腦死，她與台大醫檢師以電話聯繫，外界將矛頭指向是她將器官捐贈者的檢驗報告結果愛滋reactive（陽性），聽成non-reactive（陰性），但她堅持是醫檢師誤報，自己沒聽錯
資料來源：協調師友人

柯文哲小檔案
◎年齡：51歲
◎婚姻：已婚，育有1子2女
◎現職：台大醫院創傷醫學部主任
◎專長：葉克膜（體外心肺循環機）專家，台灣外科重症權威之一
◎爭議：台大醫院8月24日取愛滋患者邱姓男子器官，卻誤傳邱男為愛滋陰性，致5名病患移植愛滋器官，柯文哲自認有疏失，昨請辭器捐相關職務
資料來源：柯文哲醫師、台大醫院

台大器捐移植5缺失
◎器官移植前流程雖改善，但作業過程仍不流暢，應加強人員訓練與共識
◎院內器官移植標準作業流程書，應儘速修正，例如標明由哪一位醫師確認等
◎重大檢驗結果報告，例如愛滋病毒陽性，應有提示、警示機制，同時通知協調人員、醫師，並經醫師確認
◎應將愛滋病毒檢驗，列為器官移植前緊急檢驗項目中的首要項目，並加註說明愛滋病毒陽性者不得捐贈器官
◎所有新訂的標準作業程序應擬定教育訓練計劃與內控查核機制

工作量大 協調師「沒時間睡」

據台灣移植醫學會統計，國內每年需進行二百多例需勸募的器官移植手術，移植醫師約有兩百人，協調師約三百人，相對於手術數量似乎充足。但一名協調師表示，有時針對一件器捐案，「甚至要和家屬會談超過五十次」，其間辛勞外人難以想像。

三 軍總醫院移植外科主任謝宗保說，現是各勸募醫院如有需求協調師，即公開辦理招考，其身分以護理師為主，少數為體外循環師、即葉克膜（體外心肺循環機）操作 者；通過就職考試後，還得參加訓練，除器官捐贈移植登錄中心每年均舉辦二至三場外，各醫院還會舉辦講座等，傳授憂傷撫慰、腦死判定、溝通技巧等。

英文能力應無問題
移植醫學會理事長李伯璋說，全台現約有兩百名移植外科醫師，但負責器官勸募工作主要在協調師。謝宗保說，協調師工作量大，不但常要南北奔波，還要對情緒悲傷的家屬進行器官勸募，並做好與移植醫院間腦死判定、摘取器官、病毒檢測等資訊聯繫，工作吃重。
至於台大這次移植案，協調師與醫檢師是否英語溝通出問題。謝宗保說，協調師英文能力多無問題，例如去年該院招考協調師，「應徵者逾半都有碩士學歷」，一般英文對話應無問題。
一不具名協調師則說，這不是程度高低，是協調師業務量大「會把人累死」，單一次勸募，「甚至可能和捐贈者家屬會談超過五十次」，一、兩天沒睡覺是家常便飯。

愛滋男出殯 家屬盼受贈者平安

愛滋器捐案中捐出器官的邱姓愛滋男，昨晨在新竹市立殯儀館出殯，邱男的兄姊和親友四十多人送他最後一程，其父母則未參加，男友也沒露面，告別式場面哀戚、簡單，邱家人低頭拭淚誦經，不願受訪。儀式結束後，邱男遺體隨即火化處理。

健保卡註記愛滋惹議
邱男親友表示，邱男意外摔死，家屬在不知情下決定捐出他的器官，幫兒子遺愛人間，是想行善，不料卻引發大風波，令家屬受到二度傷害，其父母更自責不已，令人鼻酸，盼隨著死者遺體火化後，一切塵埃落定，也衷心期盼受贈器官者和參與器捐的醫護人員平安。
另台大爆發錯植愛滋器官事件，引發各界要求健保ＩＣ卡加註愛滋聲浪，昨台灣愛滋行動聯盟強調，註記不但無助保障器官移植安全，更無益醫護執勤安全，反會惡化愛滋醫療環境，因此發起「反對健保ＩＣ卡註記愛滋」連署，已有兩千多人響應。
一名男性愛滋感染者昨現身說法，指自己就醫時，醫護人員得知他是愛滋患者，都戴上兩層口罩手套、離五公尺遠，一旦健保ＩＣ卡加註後，恐連掛號都會被拒絕。健保局醫管組組長蔡淑鈴說，九年前推動ＩＣ卡時，就曾討論是否註記愛滋，當時沒共識，現也不會納入。

醫生何有免於刑責之理/吳景欽(真理大學法律系副教授)

台 大醫院發生誤植愛滋器官案，目前衛生署雖已進入調查階段，檢察官也已進行相關刑事責任的調查，惟已有諸多醫療人士為此感到不平，而認為此乃制度出問題，對 相關人員為刑事究責，恐太沉重，也無解於問題的解決。此種說法，或有其道理，但醫界人士果是天之驕子，而能獨享於刑事責任之外？

只要是 究 責，都不能免於涉及者的相互推諉與卸責，這是人的防衛本能使然，不因是屬於行政或是刑事調查而有差別。以此次事件來看，衛生署要求台大自行調查，實無太大 意義，因身為全國醫院的龍頭，本應有比其他醫院更為嚴格的管控系統，如今出此大事，台大的主管階層即難逃監督不周之責，而應成為被調查的對象，怎可在已是 「事主」的情況下，變成「公親」，而成為自己調查自己？如此的自律調查，不僅難以找出問題癥結，反可能造成一種粉飾與卸責。如今，台大的調查出爐，而將責 任推給體制外的協調師，不僅是可想而知的結果，更可能失去問題解決的機會。
既然所謂內部的調查不可信任，則外部的調查，自屬重要，而由於衛生署的調查偏向行政疏失，且造成今日的局面，衛生署亦難辭其咎，因此，藉由檢察官的刑事追究，反成為此次事件，最具客觀性的外部調查機制。只是若以刑事處罰，是否是對醫療人士過重的處罰？
以 此次事件來看，由於移植程序必須經過重重關卡的檢驗，為何仍造成如此的重大疏失，肯定不是一個人或兩個人出問題，而是一種集體責任，至於制度缺失，或可為 減輕罪責之理由，卻不能成為免責依據，更何況，任何不法行為皆存有個人與結構因素，若事事皆屬制度問題，恐將無任何刑事不法存在。

推責協調師不公平
既 然如此，則在受移植者將因此感染愛滋病，而造成防疫功能的喪失，相關人等即會涉及《刑法》第284條第2項後段，業務過失致重傷罪，其法定刑為3年以下有 期徒刑、拘役或2千元以下罰金，且屬於告訴乃論之罪。此罪上限雖為3年，但因有多數人參與，必然造成責任分散的現象，又因非故意，亦不可能為機構化的處 遇。因此，在偵查階段，檢察官即可能依據《刑事訴訟法》第253條之1第1項，定1到3年的緩起訴，若檢方起訴，法院亦有很大機率，而以緩刑處之。因此， 如此的刑事處罰，目的並非在使人坐牢，而是藉由如此的處分或判決，讓被告深刻檢討並知所警惕，而也因是一種外部調查與審理，相互的推諉與卸責，反可因此找 出真實，而更能凸顯問題的癥結。
而更重要的是，不管是檢方的緩起訴，還是法院的緩刑，皆可藉由此，附帶要求其為賠償、道歉，若像是此次的醫療人 員，更可要求其至老人院、孤兒院或偏遠地區為醫療服務，以來為社會勞動的替代，甚而可要求醫生，針對現行的移植程序為改進計劃之提出，以來防止類似事件的 發生。所以認為以刑事責任為歸咎，恐有過重懲罰，亦無法還原真實的說法，恐誤解了現代刑罰的目的，不是只有在消極的懲罰，還有更積極再社會化目的存在。
在此次事件裡，若將所有責任推給協調師，或以一句道歉與無奈即可為了結，不僅有違公平，而讓人為之氣結，被害人又將情何以堪？更讓人質疑，難道在台灣，「刑不上醫師」嗎？

衛生署也難辭其咎/曾柏文

人 為悲劇的發生，往往是來自許多因素配合。事後檢討時，若只把焦點放在最後一線的個人，只是見樹不見林。昨天傳出台大疑似將愛滋器捐的責任，「定調」在外聘 的協調師，讓人心冷，深刻企盼這只是謠傳。一個聲譽卓越的教學醫院，會縱放個人疏失惡化成這麼大的事件，就有需矯正的地方。回顧整個事件，浮現的教訓有三 個層次：溝通、確認程序的設計執行以及敏感資料近用的方式。
人際對話，「我覺得聽到的」跟「你覺得你說的」常有落差。因此在重大訊息的傳遞，說 者 必須強調、聽者必須確認。這次協調師「沒有確認」，責無旁貸。但是檢驗師面對HIV陽性的結果，應知其涉及多方移植程序的中止，事關重大。除了回報一聲 reactive，難道不能多說一兩句，去確認對方接收到關鍵訊息？藏在專業主義下的冷漠自持，往往讓關鍵訊息的變得「單薄」，增加誤傳風險。
流 程層面，重大訊息傳遞，絕不能只靠單一管道。若文書傳遞耗費時間，那不能在術間設置可顯示檢驗報告的終端機？甚至，有不得移植的理由時，應考慮配合醒目提 示或警告音。報載應有四道確認程序卻未落實。那此時該問，此次不能落實是單一個案，或早是「權宜常態」？若是後者，那是醫療團隊習慣性的輕忽，還是程序設 計有難以落實處？無論哪種狀況，台大院方必有責任。

疾管局資料未運用
最後，已列管之愛滋病患，為什麼關鍵時候醫療團隊不能知 道？ 愛滋病患隱私當然重要，但都到死亡器捐，這時更重要的是受贈者知的權益。疾管局以隱私為由，將資料庫緊鎖深宮，這是一種消極不作為。我以為，疾管局必須開 放移植團隊查詢，然需配合三項防弊作法：一、限定特定職務者（移植團隊）以實名登入，二、查詢前，需勾選確認當事人已死亡，三、疾管局保留之線上查詢紀 錄、定期與戶政體系資料核對，一有異常立刻追查相關醫療單位。相關法律權責，也可研議在器捐同意書上，附上「同意開放捐贈者醫療資料，給移植團隊檢視」但 書，取得授權。
回看衛生署。這次主刀醫生無法親自確認，振振有辭的說是太忙。誠然，醫護人力緊缺、勞動條件，是造成許多程序難以落實的原因。論 其 遠責，衛生署的人力規劃失當難辭其咎。再者，前述疾管局資料未能積極運用，只把風險丟給醫院檢驗單位去把關，衛生署也有責。不管怎麼說，事發時丟一句，要 台大成大「兩天內提出報告」！也只像是種長官震怒、快速卸責的反應。兩所醫院就算看見體制問題，也難向上檢討。若批評台大推到協調師是一種卸責，充其量只 是，上行下效。

台大愛滋男事件的教訓/曾惠明(美國密西根大學福林校區護理教授)、尹章義(中國文化大學歷史研究所教授)

民國97年12月17日，台大急診大樓手術房火災，或可歸咎於老舊設施與醫療與行政人員緊急應變教育與訓練的不足。
今 年8月24日愛滋男器官移植給5名患者事件，台大院方將此重大事件歸咎於實驗室檢驗人員和約聘的協調師溝通失誤。就目前觀察所得，主要導因是器官捐贈醫療 團隊未確實執行傳染病檢驗結果書面報告確認、及手術前再次確認程序。就筆者的認知，醫療機構器官捐贈前的標準作業流程之一包括醫療團隊再次確認器官捐贈者 是否有台灣常見的傳染病──B及C型肝炎、梅毒及愛滋病。台大愛滋男器捐事件實是凸顯出台大醫療安全過程把關不嚴，醫療團隊及管理階層輕忽病人安全的重要 性。
病人求診是抱著希望來的。病人期待醫護人員盡其所能給予病人需要的治療與處置。然而，台大愛滋男器捐事件驗證了「沒有病人安全就沒有醫療照 護 品質」的教訓。手術前對於手術病人、手術部位及手術項目正確性的再確認已行之有年，其目的在於防止手術過程的過失（如誤開病人或病人身體部位、執行錯誤手 術）。

評鑑並非照護指標
以台大愛滋男器捐事件為例，醫院必須建立器官移植標準作業流程並徹底執行，旨在將實驗室重要檢驗結果及 時 並正確的與對口單位報告，檢驗結果報告需以書面報告為準並經再確認程序，器官移植前，實驗室重要檢驗結果必須經過主治醫師再次確認。再次確認制度的建立， 基礎在於對於作業過程中前行者的不信任和不依賴而作出獨立的科學判斷。信任和依賴前行者的判斷，本身就違反科學和醫學的基本精神。
醫院大小及評 鑑 等級並不是決定醫療照護品質的唯一指標。醫療團隊及管理階層追求醫療處置上的突破與衝業績的同時，不可輕忽病人安全才是至高無上的要求。台大愛滋男器捐事 件告訴我們，無論多少善意、多高明的醫療技術，一旦輕忽了安全的要求，不但前功盡棄，反而造成巨大的無法彌補的災難。再重複一次「沒有病人安全就沒有醫療 照護品質。」

(蘋果日報)
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被點名下台 台大院長：不迴避責任

台大醫院愛滋器官移植事件，隨著衛生署公布初步懲處手段，台大內部醞釀的不滿情緒也日漸升高，有立委和醫改團體要求院長陳明豐為此下台。

陳明豐低調表示，「外面的風風雨雨，我不會去辯解」，「但該負的責任，我不會迴避」。他說，從上月廿六日晚事件爆發後，他就一直在院內坐鎮指揮，隔天由醫院發言人對外說明、道歉，「我承認出來面對媒體是晚了點」。

衛生署公布各罰台大及成大醫院十五萬元，刑責追訴則視受害者是否遭感染，台大內部的壓力鍋幾已快爆開。消息指出，台大事件中主刀的醫護團隊，對衛生署醫事處長石崇良日前指主刀醫師要負責的說法反彈，甚至有部分員工將不滿情緒指向院長。

一位台大醫師指出，陳明豐未在第一時間率醫護人員出面道歉，致社會觀感不佳。他質疑，陳上任三年多，就發生醫院火災和愛滋移植等重大疏失事件，難道不該為這些事件負責下台？

另外，台大去年花了兩億元參加國際醫療品質認證（ＪＣＩ）評鑑，不久就發生愛滋感染嚴重疏失，真是情何以堪。也有醫師說，最近台大新大樓五樓正大規模改建為心臟血管中心，受惠的也是內科。

陳明豐反駁說，該院斥資兩億多元通過ＪＣＩ國際醫院評鑑，其中較多的花費是改善老舊的硬體設備，目的也是維護病人安全。這次事件必須去瞭解究竟哪些環節出問題，但不代表台大追求國際醫療標準的努力，會因這個事件就前功盡棄。

外 傳相關懲處最高層級只到台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，成為本案「代罪羔羊」，但他否認此一傳聞。他說身為台大器官勸募網絡（ＯＰＯ）負責人，如果所屬有 犯錯，他當然會扛起應負的督導責任。不過，台大也決定，器官移植小組召集人一職，即日起改由台大醫院心臟外科醫師周迺寬接任，柯文哲免兼。

愛滋器捐案 衛署：台大有3大缺失

衛生署專案小組昨天由醫事處長石崇良率領，突襲檢查台大醫院，查核檢驗及器官捐贈移植流程後，仍有五項待加強。衛生署除要求廿四小時內改善完成，未來一個月內仍是「觀察期」，不只移植個案要逐案報署審查，還會無預警查核。

醫事處長石崇良昨天公布台大醫院三大缺失，一是檢驗員與協調人員口頭溝通失誤，二是未再確認書面報告或在系統上確認數值，第三是移植小組未再確認檢驗結果。衛生署還要求台大、成大兩家醫院，在近日內提出照顧、賠償計畫。

台大報告並未要求主刀醫師需確認捐贈者相關檢驗報告，醫師是否就可以因此免責？

石崇良說，法令規定，愛滋檢驗呈陽性反應器官、組織等不能使用，「如果沒確認檢驗報告，如何確定是陰性！」

石崇良說，愛滋病毒檢驗原列在Ｂ、Ｃ肝檢驗之後，將移至緊急檢驗報告之首，還要加註說明，陽性者不得作為器官捐贈之用。

石崇良說，重大檢驗報告應有提示機制，還要經過醫師確認；台大醫院檢討報告裡也提到，以電話聯絡檢驗結果時，改以中文陰性、陽性取代英文，以免混淆。

據了解，台大兩名患者愛滋抗體呈陽性反應，另兩人仍無法確定。

不過石崇良說，目前仍無法確定四人是否感染，倒是家屬非常焦慮，不曉該如何啟齒、告訴病患。

愛滋器官移植疏失，衛生署要求台北市與台南市衛生局對台大與成大兩家醫院先各開出十五萬元的罰單，但台南市衛生局長林聖哲表示，尚未調查，衛生署就開出最高罰單，且情節不同，做法不合理。

林聖哲說，成大是器官分享醫院，無從得知捐贈者資料，只能相信台大的檢驗結果與通知，依規定成大應該再向器官捐贈移植登錄中心雙重確定，如果成大有此動作，已盡到責任，如果沒有，應該究責

器捐男被批「遺害人間」 家屬心碎

愛滋器捐引發社會譁然，器捐家屬承受莫大壓力。新竹市這名器捐男子昨天出殯，器官捐贈移植登錄中心發悼文感謝，感嘆有媒體將「遺愛人間」說成「遺害人間」，傷了家屬心。台大協調師也以簡訊，請家屬「不用太自責」。

器捐男子照片擺在告別式門口，他長相清秀，英姿煥發，親友目睹不忍鼻酸掉淚。他的雙親因習俗白髮人不能送黑髮人，未出席，同志男友也沒露面。

親友說，器捐男子從小到大成績優異，念的是頂尖國立大學，從沒讓家人擔心過，因為不忍殺生故長期茹素，這次器捐原是樁美意，沒想到會演變至此，家屬備受壓力，天天以淚洗面。

器官捐贈移植登錄中心悼文中，述明八月廿四日，男子雙親早上七點多就到醫院，歷經無數溝通、關卡、程序，一直忙碌到隔天凌晨三點多，才完成器捐手續返家休息。當家屬還沉浸在喪子傷痛中，沒想到廿七日從媒體口中得知器捐噩耗。

器捐中心感謝家屬心存善念救人，也感慨器官捐贈難度高，如果沒有男子事件引爆，外界無從深度探討，祈求男子在天之靈，庇佑器捐工作順利推動。

器捐中心副執行長劉嘉琪出席告別式時說，有媒體報導，將「遺愛人間」說成「遺害人間」，還有人批評全然不知情的家屬，對家屬來說是二度、三度傷害，大家看了都很難過。

飽受外界抨擊的台大醫院協調師，雖然情緒低落，仍透過簡訊為家屬打氣，「捐贈家屬沒有過失，不用太自責，希望告別式一切平安」。

家屬說，很心疼協調師一人背負所有責任，也澄清男子雖是HIV帶原者，但沒有發病，家中沒有任何愛滋病藥品，部分媒體危言聳聽，讓家屬無奈又難過。家屬每天誦經助念，希望受贈病患和家屬平安無事。

理性看缺失 改善器捐機制/李伯璋(台灣移植醫學會理事長、成大醫學院外科教授)

假如政府與社會大眾能務實檢視此次愛滋器捐引發的醫療災難，我想這應該是一個凸顯台灣移植制度缺失的機會，只要理性不失焦，應該可以讓器捐機制與移植作業更完善！

整個事件流程，很顯然地，是台大檢驗師與協調師口頭確認時，聽錯negative和reactive，登入資料時又沒看到書面檢驗報告，這嚴重疏失在登入時就出錯，之後所有的醫療步驟，不管怎麼確認，都是錯誤的呀，就這樣產生第一個致命的災難。

器 官捐贈移植登錄中心代表國家公權力，理論上，有完全責任要確認協調師在登錄中心網頁輸入資料的正確性，它更應該要確認文書正確無誤後，才能進行比對安排那 位等待者接受移植手術。每家移植醫院所執行的手術病人可說都是由中心指定，舉例而言，捐贈者有沒有B型或C型肝炎，當協調師輸入＋／－錯誤時，中心電腦跑 出來的優先名單完全不同。各醫院沒權限做調整，所有醫院同仁都是信賴國家提供的資訊，中心的主管單位是衛生署醫事處。

這次事件責任歸屬 當 然要追究，相信所有移植團隊人員，都不會逃避責任，我很感動同儕們說出「在病人面前，我們沒理由說出自己是受害者」。為了不糢糊焦點，期盼司法單位與社會 大眾由刑法業務文書登載不實罪，配合《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》來思考，更應該可以判斷真正須要負責的單位。

我們捫心自問，政府、醫界同仁與社會大眾在乎有多少等不到肝、心、肺移植機會的病人就走了？台灣洗腎病人等待腦死器官捐贈的移植要卅年？國內等待移植機會的病人，是醫療弱勢族群，病人與家屬只有折磨與無奈！

器 官移植涵蓋的範圍很廣，由移植器官來源的取得、神經外科判定腦死、社工師與移植協調師安排檢察官、警員與法醫進行司法相驗，這些前段工作需要醫院制度全力 支持配合。過去十年，台灣有二千多人到境外接受移植，尿毒症病人須耗用將近百分之十二的健保資源，但器官捐贈移植登錄中心成立九年來，捐贈數目卻不增反 減！

國內器官移植，長期仰賴各移植團隊成員們的理念與成就來付出。個人始終相信，移植醫學的精髓，是充滿愛心、倫理的信念與使命，它是團隊合作，真正關心病人的醫療模式。

(聯合報)
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台大器官移植團隊 風暴扛責 柯文哲請辭召集人

台大醫院創傷醫學部主任柯文哲辭去院方器官移植小組召集人一職，對愛滋器官移植疏失負責。台大醫院發言人譚慶鼎昨晚證實，台大醫院器官捐贈小組成員有職務調動。柯文哲所遺職缺由心臟外科主治醫師周迺寬接替。台大發言人譚慶鼎說，事發至今院方還沒時間討論人事懲處問題。

柯文哲向以直言、敢言著稱，台大爆發誤植愛滋器官事件後，他也是第一個跳出來坦承「台大螺絲鬆了，錯了就該道歉」的人。

但接下來柯顯然接獲「封口令」，不但拒接電話，人不到醫院，院方甚至派了駐衛警在他辦公室外輪班看守，全面封鎖他與媒體接觸的機會。

對於外傳台大已決定由柯文哲下台負責，以對上保全院長陳明豐、對下保全三名主刀醫師的位子；譚慶鼎強調，人事懲處的問題院方一定會討論，但目前院方全心全力都放在改善器官移植流程，以及相關人員心理輔導、教育訓練工作，相關人事異動之說，均屬外界揣測。

台大醫院已指派心臟外科主治醫師周迺寬接替柯文哲，負責領導器官移植團隊。

周迺寬昨天接受記者訪問時表示，受到此事件衝擊的影響，台大器官移植團隊士氣確實有些低落，但他們並未忘記應有的使命，將遵照衛生署相關規定，落實器官移植流程，以達到病人安全第一的目標，「請大家為台大加油，未來我們一定可以表現得更好！」

衛署突擊 台大留校察看1個月

衛生署專案小組昨天下午一點赴台大醫院突擊檢查器官移植作業流程，會後專家做出建議，未來器官捐贈檢驗報告須將愛滋病毒列為第一個報告項目，不再夾雜於 Ｂ、Ｃ肝病毒等眾多檢驗項目中，且異常檢驗結果的口頭報告要改說中文，以「陽性」、「陰性」取代「positive」、「reactive」等專業術語。

台大醫院須在廿四小時內完成衛生署的修正指示，接下來一個月將「留校察看」，器官捐贈及移植都要「逐案送審」。

衛生署醫事處長石崇良表示，檢驗報告的複核機制、指定醫師做檢驗結果確認、加強器官摘取、植入前做手術暫停確認…等廿多項器官移植問題台大醫院已做出改善，但專家仍認為，現今作業流程仍不穩定，應再加強人員訓練；標準作業流程也應盡速做出書面修正。

尤其在器捐的重大檢驗報告，如ＨＩＶ陽性應有警示機制，須口頭提醒、報告加註不得作為器官捐贈使用，檢驗結果須經移植醫師確認；修訂後的標準作業程序也應該擬訂教育訓練計畫，確保第一線的教育人員知悉標準作業流程已經改變。

不過，整個事件已演變成醫界和衛生署互嗆。台大移植團隊幾位主刀醫師連著幾天被各方媒體跟監圍堵，火氣也上來，移植團隊醫師不願具名又忍不住怒吼：「到底是誰沒監督好，我們也是受害者！」「如果連衛生署公家登錄的資料都不能相信，大家該相信誰？」

包括成大、長庚等其他移植醫學中心也都聲援反撲，移植醫學會理事長李伯璋說，器官登錄中心沒有複查機制，醫院過去根本看不到原始檢驗資料，衛生署別光是指責醫院，自己也該檢討！

衛生署副署長、器官捐贈移植登錄中心董事長江宏哲表示，器捐的標準作業程序是各勸募醫院自行撰寫訂定，這次問題是出在醫院沒有確認機制，而且登錄平台如何操作也是各大醫院移植大老共同決議，器捐中心的行政人員，哪有能力決定平台如何操作。

台大兩人驗出愛滋陽性

繼成大換心病患驗出愛滋抗體陽性反應，台大兩名受贈者也驗出陽性反應，另兩人仍不確定，衛生署醫事處長石崇良表示，「現在驗的不準」，即使都驗出來也不意 外，因為都是來自捐贈者的抗體，並不能確定受贈者已受感染。台大感染科主治醫師洪健清昨晚表示，相關追蹤需持續三到六個月，才能確認是否感染。

改善器官移植制度 防悲劇重演/李伯璋(台灣移植醫學會理事長，成功大學醫學院外科教授)

我的同事從小就是唱詩班的好孩子，他胖胖的身材抱著小孩，真是幸福快樂，現在，他與台大移植同儕應該都有複雜心情。當天，因為捐贈者的血壓降低，所有移植 團隊為了爭取時效，不讓移植器官因心跳停止而被放棄使用，如此的醫療作業為的是給予病人健康的生命。如今，有擔當的醫界主管更應該明事理，疼惜醫界精英， 代我們對社會大眾做整體說明與致歉，並尋求制度改善。

八月二十三日，成大派出六位醫療人員前往執行摘取心臟，同時，又有二十一位工作同仁在台南同步進行受贈者手術，大家十二小時的努力付出，是希望一位與他們 完全沒有血緣關係的病人獲得健康。目前一切醫療給付完全來自健保，摘心手術費一五五九六元，是給予合作醫院，心臟植入手術費是八九三一七元完全不敷二十七 人的人事成本，不符合醫療經濟效益。成大、台大醫院在醫院毫無保留的支持下，才能順利執行器官移植。

現在的醫療環境充滿訴訟，不要認為「醫療疏失除罪化」是為了保護醫生，相對而言，那也是在為病人爭取更好的醫療環境。病人有病或病危才會來到醫院，醫師當 然不是上帝，病人當然有機會發生死亡或傷害之結果。這筆帳都算到醫師頭上，醫療行為具有繼續性及同種反覆性，係屬於業務上之行為。檢察官與病人家屬引用法 條，醫師應負較重之業務過失致死或致傷害罪責。強調課予刑事罪責可能只給醫師帶來精神上壓力，而實際上被判刑者仍屬少數。

每次報載的醫療疏失天價賠償，我都心痛，法官的判決固有其法律依據，但是醫學生自有其感受。大家將心比心，要用幾輩子的薪水去換所謂「人命無價」？凡事有 法可循，理性面對，應該避免以公權力傷害醫界同仁尊嚴。重罰台大行政管理，不該株連第一線醫療人員，誰能平撫這些病人、家屬、醫療人員身心受傷的烙印？

我很感動同儕們說出「在病人面前，我們沒理由說出自己是受害者」，捐贈者術前會進行愛滋病檢查，這應是最具體判斷病人目前是否為愛滋病患（國內實際感染當 然比疾管局監控個案為多）。Ａ君病史在新竹馬偕醫院被長期追蹤治療，試問該院醫療人員有對他歧視嗎？他的姓名及病歷有關資料有被洩漏？事實上，Ａ君因意外 被送至南門醫院，假如他是因腦出血手術，醫療人員在手術過程中被針扎後，在醫療人員的防護作業準則下，才會對Ａ君採血快篩Ｂ肝、Ｃ肝、愛滋病，對南門醫院 醫療同仁的安全保護公平嗎？

在保護病人隱私權下，醫療人員最有機會與病人的體液與血液接觸，在公益大於私益的比例原則下，應該保護他們有安全的工作權。除法有明文外，我們相信醫護人 員從事神聖的醫護工作，不可能拒絕病人、排斥病人。國家法律應該給予醫療同仁知道何時要自我保護，社會大眾可以相互溝通風險管理，不要扭曲公平正義的相對 人權。也請求衛生署與立委們深思這問題的嚴重性。

人不是神 醫療錯誤天天發生/溫啟邦(中國醫藥大學、國家衛生研究院專科醫師)

十年前美國科學院出版一份厚厚的白皮書，書名為《人就是會錯─建構安全的醫療體系》。其中評估美國每年因醫療錯誤而枉死的約有八萬人左右，每年光是治療吃 錯藥引起的副作用，就花掉二千億美金；如果我們的醫療體系能有美國的安全水準，估計台灣每年至少會有七千人因醫療錯誤而枉死（每天二十人），吃錯藥的善後 費用也多增加健保每年七百億的開銷（每天二億）。

為什麼會有這些天文數字？為什麼我們的報紙少見醫療錯誤的報導？因為醫療錯誤是天天都在發生，不是新聞。而對愛滋病移植一事，舉國震驚，大加撻伐，使得台 大醫院無地自容，「千錯萬錯都是台大的錯」，恨不得鑽到地底下。這般離譜當然是絕不該發生、是該杜絕重犯的任何機會。但是該檢討的，不應只是器官移植可能 發生的錯誤，而是要檢討如何減少全民健保制度下的人為錯誤。

全民健保制度是一刀的兩刃，我們過度強調它的好處，而忘了它的害處。台灣民眾已養成依賴習慣，靠看病吃藥，以為會變得更健康，其實並不盡然。看病吃藥真的 有那麼必要嗎？國人每年平均看病十四次，比美國的三、四次每年多十次，我們也並不見得比美國人健康。國人吃藥吃掉健保資源的四分之一，此比例是美國人的兩 倍，吃那麼多藥，不但不會更健康，其副作用、其人為錯誤，俯拾皆是，已嚴重傷害到國人。

所謂「一招錯全盤輸」。全國各大醫院只要從事診斷治療的都不可避免，天天有小錯、偶而有大錯，看病次數愈多錯誤愈多，吃藥愈多錯誤愈多，是比中樂透更可預 期，不足為奇。其實看病吃藥，只是治標，很難治本。要能提升健康，我們都想走近路、吃補藥、延年益壽。可惜我們科技再高、再發達，迄今仍無有效藥丸可吃長 壽。惟只有多運動、戒菸、戒檳榔、減肥。其中運動最重要，台灣人特別不運動，因為健保制度並不鼓勵運動，它其實是萬靈藥、是仙丹。

筆者上周發表的研究運動論文，全球都做了廣泛報導，但國人對該革命性的發現卻注意不夠。每天只要健走十五分，就可多活三年，可避免糖尿病、高血壓，也可防 癌，每六名死亡可減少一名，每九名癌症可減少一名。其實每天刻意運動十五分，對所有人都好，包括對健康人有好處、對有病的人更好，所謂「有病治病、無病強 身」，醫師對所有病人開此處方，有百益而無一害。每天刻意運動十五分是最低量，運動是愈多愈好，不要被「適量」運動的勸導所誤導，以每天運動一百分為上限 目標，養成天天運動、愈多愈好的好習慣。

不必吃藥就可強身，不必浪費時間看病、不必消耗健保每年千億的費用，就可提升健康生產力與經濟競爭力。最重要的是每天運動十五分，簡單易行，快樂自得，更沒有醫療錯誤與冤枉賠命的風險。

(中國時報)
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愛滋器捐風暴 台大柯文哲：「做好住阿扁隔壁準備」

否認台大醫院要犧牲他以止血傳言

台 大愛滋器官誤植事件發生至今，爆發醫院與衛生署的責任歸屬爭議。台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，自責辭去台大器官勸募網絡（ＯＰＯ）小組召集人一職。但他 昨日嚴正否認外傳「台大醫院要犧牲他以止血」，他現在最擔心的是，被外界指責聽錯檢驗報告的年輕協調師，會在巨大壓力之下走上絕路。

台大醫院發言人譚慶鼎昨日證實，台大器官勸募網絡小組召集人一職，由台大醫院外科部主治醫師周迺寬接任。

愛滋器官誤植事件，根據台大內部調查結果，雖然找來協調師與醫檢師對質，但雙方依舊各說各話，究竟是聽錯還是講錯檢驗數據？台大也無從判斷，只能靠司法調查。

北檢擬以證人身分傳喚他 釐清責任

台北地檢署昨已收到衛生署轉來的台大、成大兩醫院檢討報告和相關醫事法規。由於衛生署沒有訂定器官移植標準作業程序，檢方另行發函要求台大等醫院提供當天移植流程，不排除以證人身分傳喚台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，以釐清相關醫療人員有無疏失。

衛生署認定主要責任在台大與成大主刀醫師，柯文哲說，顧慮捐贈者隱私，醫師只能信賴登錄中心的雲端電腦數據，柯文哲語氣低落自嘲︰「所有人都無罪，只有我有罪，我已有去監獄跟阿扁住隔壁牢房的準備。」

頭上明顯多了許多白髮的柯文哲昨表示，他從未自請處分，不知道聯合晚報「怎會這樣寫」？不過，他雖尚擔任創傷醫學部主任職位，卻已辭去台大器官勸募網絡計畫召集人一職。

辭器官勸募計畫召集人 擔心協調師

柯文哲也說︰「我現在最擔心我的coordinator（協調師），她才二十幾歲，怎麼能夠承受媒體這樣天天報導？過去台北榮總發生瘧疾院內感染、造成四人死亡的醫療疏失時，一位涉案的年輕住院醫師，最後就是以自殺收場。」

據了解，在此次器捐事件擔任關鍵角色的女協調師，是台大器官勸募網絡（ＯＰＯ）計畫的約聘護理師，擔任協調師不到三年資歷，月薪只有兩、三萬元。

協調師的友人表示，協調師確實背負沉重壓力，但堅稱自己絕對沒聽錯。台大醫院醫師表示，台大的器捐協調師因須隨時待命，流動率超高，大多不夠資深，過去移植團隊曾向院內高層反映，但問題始終未獲解決。

除台大器官勸募網絡計畫召集人柯文哲請辭相關行政職務，院長陳明豐等相關主管及其他涉案醫師，會否自請處分或下台負責？備受各界關注。

台大校方表示，現階段是救火時刻，一切以照顧病患和家屬為優先，同時也請醫院檢討和改善作業的流程，後續再討論懲處事項。台大也期盼，民眾不要只因為這次的疏失，就全盤否定移植團隊過去的努力。

台大被罰15萬 成醫責任仍待查

愛滋器官移植事件，台大醫院先開罰十五萬元，後續的醫療行政裁罰將視調查進度而定。台北市衛生局疾病管制處副處長林國甯表示，台大最慢今天就會收到裁處書。

台南市衛生局則說明，該局將發文約談成醫相關醫護人員，釐清真相及責任後再決定如何裁處，事情未明下，若直接開罰成大醫院恐流於另一種「行政暴力」。

衛生署醫事處長石崇良昨日並表示，兩院都是國立大學醫學院附設醫院，兩院失職人員的懲處，尊重教育部決定。教育部高教司長何卓飛則表示，教育部尊重大學自主。

專案小組突擊檢查 台大移植手術 改說中文確認檢驗

防堵愛滋器捐事件再度發生，衛生署組成專案小組趁台大醫院昨日有移植手術進行，前往突襲檢查台大標準作業程序修正情形。檢查結果發現，該院程序多已修改，例如電話聯絡時，已將ＨＩＶ檢驗結果改以「陰性」、「陽性」替代英文，並會指定醫師負責檢驗結果確認等。

一個月內移植案採逐案審查

但專案小組委員仍要求該院增加重大檢驗報告「提示機制」等五項措施，並應於二十四小時內改善完成。為了兼顧移植患者權益，衛生署目前仍維持台大移植業務，但未來一個月內該院移植案採逐案審查。近日內也將針對成大醫院進行無預警查核。

近日也將無預警查核成醫

衛生署醫事處處長石崇良表示，衛生署於八月三十日收到台大醫院的檢討報告，經討論後，共識之一就是「不能單純依照該院書面報告來確認是否已經改善」，因此昨日下午突襲檢查。

石崇良說，小組分析該院器官捐贈移植流程約有二十餘項瑕疵，昨日實地訪查發現多數問題已經改善，例如增加檢驗報告複核機制、指定醫師負責檢驗結果確認，印出原始資料作為再次確認使用；手術醫師在器官摘取前以及植入前，也強化「手術暫停（Time out）」確認動作。

仍有5項缺失待加強改善

不過，委員們也發現仍有五項缺失可再加強改善。例如，應將ＨＩＶ愛滋病毒的檢驗結果列為所有檢驗報告的最前面一項，且加註說明「陽性者不得作為器官捐贈使用」。

一旦有重大檢驗結果報告，例如愛滋病毒陽性等，應有警示或提示機制，同時通知協調人員及移植小組醫師，並經醫師確認，同時應針對新訂流程寫成標準作業。

台大移植患者 也傳驗出愛滋抗體

成大醫院換心病患驗出愛滋抗體後，傳出在台大醫院移植肝、腎、肺的四名病患，也有人被檢驗出愛滋抗體；衛生署及台大院方昨日低調未作證實。

台大醫院感染科主治醫師洪健清則表示，該名感染愛滋的器官捐贈者，體內抗體量與病毒量均高，五名受贈者移植到器官，體內難免會有捐贈者的抗體與病毒，但這些檢驗數據絕不代表已被感染。

最快三至六個月 才知是否感染愛滋

台大醫院表示，目前四名移植病患，已初步進行抗體與病毒量檢驗，要評估是否感染愛滋，估計短則需三到六個月，長期需要半年到一年的時間。

衛生署醫事處處長石崇良昨日針對有部分媒體報導「五名移植患者被證實感染愛滋病毒」提出澄清，五名受贈者並未被證實已「感染病毒」，媒體報導有錯誤，目前的檢驗數據仍無法解讀。

迄今多數受贈愛滋器官者仍在加護病房插管當中，除一名腎臟移植者已獲悉遭誤植愛滋器官，多數病患仍不知情。衛生署已組成關懷團隊，將指導告知家屬技巧，同時也協助危機後減壓。

僅一名換腎者得知遭誤植愛滋器官

針對部分媒體把患者抗體檢查結果大肆報導，甚至公布第一線醫師姓名、照片，石崇良昨日語重心長提出呼籲媒體克制。

洪健清也強調，台大與成大醫院的五名病患均已在四十八小時內預防性投藥，來自捐贈者的愛滋抗體，需要一段時間才會消退，短期內無法評估是否感染。而預防性投藥，在理論上，的確有機會使病患免於感染。

「抗體不會一天、兩天就出現！現在驗到的，應該是來自於捐贈器官的抗體。」本身也是感染科醫師的衛生署疾病管制局局長張峰義指出，如果驗出抗體，較可能是來自於捐贈器官。患者情況仍待持續追蹤才能確認。

衛署怪罪主刀 醫師團體批卸責

愛滋器官移植事件震驚社會，衛生署認定台大與成大醫院的主刀醫師術前未檢視原始檢驗報告應連帶負責，卻引發醫師團體反撲！

昨日醫師團體與醫改團體同聲痛批，各醫院私下交換受贈者的病歷檢驗報告有侵害病患隱私權疑慮，捐贈者的檢驗病歷資料，均統一上傳至器官捐贈移植登錄中心的電子雲端資料平台，器捐登錄中心未做最後確認，才導致此一悲劇。

如今衛生署認定移植醫師不能只根據登錄中心電腦資料就動刀，台灣移植醫學會理事長李伯璋痛批，器捐登錄中心、衛生署推卸責任。

民間監督健保聯盟發言人滕西華氣憤指出，器捐登錄中心是衛生署捐助成立的財團法人，負責管理跨醫院的器捐者病歷資料庫，對各醫院以人工key in上傳的檢驗數據，卻只靠一、兩個行政人員管理，「衛生署與登錄中心要負最大責任。」

滕西華更指，器捐登錄中心九年換十個董事長，均由在位衛生署副署長兼任，沒有人懂器官捐贈業務，執行長坐領高薪，都酬庸退休衛生署官員，簡直是「尸位素餐」。

衛署：台大三協調師 都是自己聘的

衛生署醫事處處長石崇良澄清，衛生署一年有二千萬器捐獎勵費用，稱為「器官管理費」，共分給十個醫院。台大醫院用「器官管理費」聘了三位協調師，「是台大聘的，不是衛生署聘的」。

石崇良也指，登錄中心自九十四年成立迄今，救了很多人，過去運作沒有問題；此事件之後，衛生署要求醫院同時也傳遞資料給器捐登錄中心，做為另一層把關，但做檢驗及完成資料的還是醫院。這次事件，衛生署不會追究醫師個人責任，主要看醫院管理、ＳＯＰ是否有問題。

器捐登錄中心執行長何國璋則表示，器捐登錄中心執行長月薪只有一萬兩千多元，不是「月領高薪」。

器捐愛滋男出殯 家屬低調送行

新竹市罹患愛滋男子，原本家屬希望捐贈他的器官遺愛人間，不料引起軒然大波，昨天上午出殯，家屬以悲痛的心情送他走完最後一程，隨即將遺體火化。

據出席喪禮的親友指出，家屬對往生者感染愛滋一事，依舊無法置信，覺得一切都來得太突然，而這件事受到社會各界矚目，也造成家屬的精神壓力。昨天喪禮進行時，有家屬見媒體前往採訪，立即揮手示意拒絕，希望各界能夠讓往生者安靜地走，家屬也不願再對此事表達意見。

親友私下表示，死者是在往生前一個多月才知道自己罹患愛滋，並首度前往醫院就診，可能心情也受到一定程度影響，是否導致意外發生而殞命不得而知。篤信佛教的家屬則希望孩子被安靜地接引西方極樂世界，是目前最大的期待。

(自由時報)