新聞自選輯 20110902 愛滋病患器官移植篇

醫界反撲「衛署也該負責」 嗆器捐中心登錄出錯「督導不嚴」

愛滋器官誤移植事件持續延燒，台大、成大移植團隊對衛生署可能要懲處醫師大表不滿，台大昨指衛署的器官移植前置作業流程，未規定主刀醫師需看到書面檢驗結 果，且醫師也是依據衛署的器官捐贈登錄中心資料，只是登錄的資料錯誤。醫療改革團體也指器捐中心理該提供正確資料，衛署督導不嚴要負責。


台大醫院上周三摘取腦死邱男器官，檢驗是愛滋陽性，但台大協調師得到陰性訊息，將此錯誤資訊登錄在器捐中心，並傳達給台大、成大移植團隊。衛生署為防堵漏洞，周二發文給全台移植醫院，要求其需把捐贈者書面檢驗報告於移植術前以掃描、傳真方式傳予登錄中心與移植醫院。

搶時間不調病歷
台大收到衛署公文後隨即回文解釋，台大醫院人員指出，在誤植事件前，衛署所訂器官移植前置標準作業流程，沒有規定移植團隊需先看到捐贈者書面檢驗結果，該 院移植團隊是依器捐中心登錄資料移植。一名台大醫院移植團隊醫師指為搶時間救人，移植前醫師均以官方登載資料為準，不會再調病歷。成大移植團隊成員李伯璋 也指該院移植團隊也是看器捐中心登載資料才動刀，若要懲處醫師不公平。

「醫界不應卸責」
衛生署醫事處處長石崇良指依現行法令，不得用愛滋病毒呈陽性器官移植，如何確認則無明文，但醫界不應以此無明文規定來卸責。
民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，器官勸募與移植醫院可能為不同醫院，跨院不易取得病歷，「整合捐贈者資料是政府責任，是器捐中心該做的事」，管理器捐中心的衛署也要為此重大移植疏失案負責。

網友諷柯改姓余
前天辭去台大器官捐贈小組與衛署器官勸募網絡計劃主持人兩職務的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，昨指台大已針對疏失改正，這像彗星撞地球，其他醫院別幸災 樂禍。對外界指他為保住院長陳明豐請辭，柯說：「我已經很大了，人是我招考的、我管理的、作業守則我寫的…，當然我負責。」台大批踢踢則有網友嘲諷柯應改 姓、叫余文哲（暗諷在總統馬英九特支案中，馬的部屬余文為此坐牢）。
衛生署前署長楊志良認為，外界若要衛生署署長下台，先要釐清衛署有無盡督導之責，否則「再多署長也不夠用」。
衛生署昨開專家會議，決議五名被植愛滋器官病患至少服藥三個月，日後停藥六個月受檢，最快明年五月底確認是否感染；據了解，衛署對上述人等投藥內容，還諮詢研發雞尾酒療法的何大一。另北檢昨已取得台大內部器官標準作業流程，成大部分尚未拿到。

主刀醫師痛哭 患者組護衛隊

愛滋器官移植案爆發六天來，相關醫護承受極大壓力，一名台大主刀移植醫師，在院內關懷諮商時，甚至當眾痛哭流涕，昨更有二十多名病友，齊聚在此次進行換腎 的台大醫院外科部主治醫師蔡孟昆診間外，為其加油、打氣。衛生署與醫療改革團體認為，醫院應適時調整相關醫護職務，以免他們因沮喪影響醫療品質。

送卡片為醫護打氣
蔡孟昆昨一早開診，診間就聚集約二十名為他打氣的病友，除送上卡片、握手，更組成護衛隊，保護蔡不受媒體打擾。病友柯小姐說，蔡對病人很好，發生這樣的事，病友都很不忍他承受壓力。
一名台大醫師表示，相關醫護近來壓力都很大，其中一名執刀主治醫師，在院內關懷諮商中提到，自己多日沒睡好，日前返家已半夜十二點，小四女兒還在等他，問 他：「爸爸你怎會上報紙，老師還問我這是不是妳爸？」執刀醫師講到這當場痛哭，該醫師說從沒看過男子漢哭成這樣，自己也很難過。
除台大外，成大移植團隊士氣也大受影響，該院團隊成員李伯璋說，該院已進行關懷與諮商等服務，希望快點提升士氣。
台灣醫療改革基金會研究發展組研究員李怡嫺憂心，這些醫護若持續在第一線工作，可能會因病患不斷詢問、壓力更大，醫院應考慮給這些醫護一段情緒回復期，讓其暫時休息。衛生署醫事處處長石崇良也指醫護若太沮喪，可能會影響醫療品質，醫院應視情況調整他們的工作。


愛滋器官移植案醫護關懷方案
★衛署要求台大、成大兩院應關懷相關醫護，適度調整業務、給予諮商
★衛署要求兩院對相關醫護，不論是否投藥，事發後6周、3個月、6個月進行愛滋檢測，明年1月底可確認是否感染
★衛署提供院外醫師、社工師、醫師、牧師等諮商名單，讓相關醫護也可向院外專業機構求助
★兩院各自辦理團體諮商，讓醫護彼此間可吐露心事、相互支持

飽受責難 女協調師轉內勤

愛滋器官移植案中，負責器捐聯繫的台大醫院協調師前天已回院上班，昨並參與院內器捐移植前置作業演練；器捐移植登錄中心日前也以代表全台協調師名義致電為她打氣。台大醫院指該名協調師已調離前線協調師工作，將轉為內勤文書處理人員。

「免得在家想不開」
一名不具名衛生署官員表示，愛滋器官移植事件後，外界矛頭指向是台大協調師聽錯檢驗結果，讓她飽受責難，全台約三百名協調師都很心疼，因此本周一透過該署器捐移植登錄中心致電給她，給予聲援，她聽完後情緒仍沮喪。
台大醫院則指，該協調師事發後即請假，但前天回院上班，「這是好事，免得她在家想不開」。她昨也參與院內器捐移置作業演練，但演練到「電話核對捐贈者資料」時，情緒仍波動。
目前台大醫院已將這名協調師調往內勤，日後處理移植文件，但這名協調師仍持續與愛滋器官捐贈者邱男母親聯絡，「協調師永遠是捐贈者家屬的朋友。」台大醫院 創傷醫學部主任柯文哲則強調，移植烏龍是台大醫院系統出問題，不要怪一個小女生（協調師），「外界怎知一定是她聽錯」。

醫療環境出了什麼問題/鄭雅文(台灣大學健康政策與管理研究所副教授)、蕭淑銖(台灣大學護理學系所副教授)

最近器官移植出現重大醫療疏失，媒體報導醫療工作者在手術中被大量血水噴濺，醫護人員的感染風險，引起社會關注。

醫療人員設備不足
接觸到感染性血液、體液而被感染，已知是醫療工作者最重要的職業健康風險，醫療工作者應有預防接觸病人體液的防護措施。然而，至今國內各大醫院所提供的手 術衣與隔離衣，仍大多為傳統棉布材質而非防水材質，亦即，我們的醫療人員在照護大量出血病患時，工作所需的防護設備不足，難以完全防範感染性病源。
姑且不論器官移植醫療團隊的工作處境以及所承擔的精神壓力，對於所有醫療工作者而言，醫療場域中職業暴露還包括有毒藥劑、有機溶劑、輻射等危害，久站或搬舉病人等人體工學危害，及最近備受重視的社會心理危害如工作負荷過大、夜班、暴力或災難等等。
醫療照顧工作者的勞動條件與工作狀況，不僅影響工作者自身的身心健康，也對病人安全與醫療品質有極大影響。世界衛生組織、國際勞工組織以及許多先進國家， 均對醫療照顧工作者制訂各種安全衛生規範與準則。反觀台灣，我們的勞工與衛生部門，到底有哪些保障醫療工作者職業安全健康的具體作為呢？
台灣在1991年（民國80年）將醫療保健服務業納入《勞工安全衛生法》適用範圍，在1998（民國87年）納入《勞動基準法》適用範圍（但醫師除外）。理論上，醫療照顧工作者的勞動條件與職業安全健康，應由勞工主管機關負責監督管理。
然而，在勞動條件方面，台灣護理人員違反《勞基法》超時工作十分普遍，從勞委會最近執行的專案勞動檢查可見端倪。人力配置不足是導致工作者負荷過大、無法 充分休息的主因，但我國有關醫事人力配置之規範，卻是由衛生署透過醫院評鑑來管理。在職業安全健康方面，勞委會雖在2009年10月將生物性病原體危害納 入「勞工安全衛生設施規則」規範，但迄今仍未責成醫療部門，特別針對醫療保健服務業的職業危害訂定勞工安全規範。

例行健檢徒具形式
在工作者的健康管理方面，依照《勞工安全衛生法》，僱主理應提供員工例行健康檢查，並就健檢結果調整其工作內容，並應彙整成健康檢查手冊發給工作者。但台灣勞工健檢制度不僅普及率不高，也徒具形式，難發揮監測與提早診斷職業病的功能。
醫療院所的「安全文化」（safety climate），是影響醫護人員發生針扎或其他職業傷害的重要因素。台灣目前醫事從業人員已超過20萬人，其中護理人員佔54％；另外還有為數相當可觀 的非醫事人員，如醫務助理、看護、清潔洗衣人員、廢棄物處理人員等等。我們讓這些工作者處在怎麼樣的工作處境？又提供給工作者怎麼樣的職業安全健康保障？
此次愛滋器官移植事件的痛，深深打擊著當事人以及許多醫護工作者，沒有人會否認出了大錯，也沒有人不感到痛心難過。然而，許多願意從事醫療服務的人，堅守 這麼多年崗位而沒有離開，就是熱愛這分工作，對救人事業懷著使命感，絕大部分的醫療工作人員認真而負責。除檢討犯下錯誤的醫療人員與機構外，我們需要更多 制度層面的討論，檢討整個醫療環境出了什麼問題，才能預防不幸事件的再度發生。

不是螺絲鬆了 是鎖錯了方向/楊庸一(精神科專科醫師)

近日來台大醫院錯植愛滋病器官的事件，引起各界的嚴重關切。這件悲劇的發生，有人說是螺絲鬆了。我想，應該不是螺絲鬆了，而是鎖錯了方向。

在事發後，衛生署石處長說，「制度在、標準作業程序在，竟然出現人為疏失，讓人匪夷所思。」前二句說對了，最後一句卻真的讓人「匪夷所思」，因為不幸已眼睜睜的發生了。

制度存嚴重缺失
如果報載屬實，整個制度和作業流程，竟可因檢驗師和協調師的溝通誤差，而造成致命性的結果。在我的認知中，除了相信這個制度和作業流程，已存在了嚴重的缺失外，任何解釋實在都難以接受。因為，制度、作業流程，不正是要防止可能的嚴重人為疏失嗎？
如果報載屬實，現行的流程，實令人迷惑。在傳統醫學倫理中，醫療的主體，是醫師和病人。所有醫療的施行，應建立在醫—病關係已存在的基礎上。如果這個概念 依舊被遵行，那麼，在此次悲劇中，我們可以清楚的看到三個醫療主體———A捐贈者和其主治醫師；B受贈者和其主治醫師（台大）；C受贈者和其主治醫師（成 大）。
一旦出現轉介關係，即出現主治醫師間責任的傳遞問題。A的主治醫師，在轉出病人時，應將病人之問題、相關病歷資料（含臨床觀察、處置等）及建議隨送給B及 C的主治醫師參考。在緊急或重大情況時，通常須在轉送前或轉送時，先以電話相互溝通。此種溝通，除代表雙方主治醫師的責任交接外，最重要的，讓他們能針對 病人的各種可能狀況，有澄清、討論和確認的機會。

病人成生化數據
在現有的制度和作業流程中，上述應有的流程似並沒有受到應有的重視。層層的關卡，似乎只著重在制式化電腦流程中高來高去，而應有的醫—病關係似已被模糊 化，病人甚至也簡化成單純的生化數據。也正是此種扭曲的醫療流程，才會出現僅因一個數據的誤聽╱植，卻可讓那麼多人遭受悲劇。
當危機突然發生時，首應著重在傷害的降低。醫院應緊急成立應變專家小組，接手病人的後續處置。因為，整個既定條件的改變，勢必使情況變成複雜異常。
首先，必須評估是否應立即更換主治醫師。除了病人╱法定代理人可以無條件要求更換，甚至轉院外，其他方式的處理，均應謹慎。尤其，若病人或家屬對主治醫師 的更換拒絕或有疑慮時，應變專家小組應將主治醫師適任性的評估結果，與病人和家屬充分討論，獲得雙方皆能接受的方案後，讓治療能順利進行。這是首要任務。

應首重降低傷害
接下來，是處理家屬和相關醫療人員的傷害。在家屬方面，應盡可能主動提供任何可被接受或被要求的方式，來協助捐贈者家屬減少不必要或過度的自責及受贈者家 屬的情緒創傷；在相關醫療人員方面，亦應有等同的協助。因為，他們的身心創傷，和病人家屬一樣，實在不是非身歷其境所能想像。
此次悲劇，已嚴重的打擊所有病人和醫療人員。這是醫療環境急速惡化下，最令人擔心的雙輸狀況。當看到衛生署第一時間即急於罰款15萬和限期台大醫院交出報 告，而不是組專家小組實際了解問題時，一套似北北基的制式自戀式否定作用的無責理論，似乎又在進行了。危機的處理，首在面對問題和降低傷害，隨後，才是 權、責相符的懲處。只是，當出現結構性問題時，如何亡羊補牢和不讓懲處被不當的扭曲和應有的醫—病關係不致受到傷害，才是應關心的重點。

善因成惡果 醫師誰同情/賴文福(婦產科醫師)

Q：身為醫師，你怎麼看台大這次疏失？
A：開刀一定有規章，比如病人要剖腹產，就要確定她有沒有生過小孩？有沒有高血壓、B肝、C肝、梅毒、愛滋等？病人所有檢查，主刀醫師都要check，然 後簽名，才可以開。這次台大說用電話講，可是電話沒憑證，我想協調師那天聯絡這麼多事，也累了。檢驗員知道結果應該也了解茲事體大，一定要清楚、反覆報告 對方「捐贈者HIV帶原！不能開！」這次完全是疏忽。

Q：有人說，台大螺絲鬆了？
A：坦白講，台大的技術經驗跟團隊救了很多人。但醫師會把細節交給下面代勞，他們認為，這些行政程序下面做就好，他就負責把刀開好。下面人則認為，這個電 話通知就ok，其實每件事一定要白紙黑字寫清楚。像柯文哲醫師設立移植規章，病人過往病歷、捐贈原因、血型及受捐者狀況，一定要有兩份，再怎麼趕，醫師都 要平心靜氣坐下來看一下，check後才可以開，只靠協調師或護士做總結是不對的。這是個悲劇，受捐者因合併使用抗排斥藥，感染愛滋機率比較高。
可是這個悲劇，無法苛責。其實大家出發點，都是好的。像捐贈者的媽媽發心救人；而捐贈者生前會隱瞞帶原，也是不忍母親傷心。就像開救護車的人，為了搶救病 患闖紅燈，哪知天雨路滑翻車。我有個學生林雀，在鄉下二水衛生所當護士，有次護送病患到大醫院急救，結果出車禍死了，她才20幾歲，向誰訴不平？家屬忍心 苛責嗎？

主刀醫師很偉大
這些病患不移植，也可能死亡，這是一線生機，只是今天錯了，很讓人感傷。當大家都出於好意，可是沒這麼圓滿，還是要原諒。就確實檢討，把通報機制做好，下 次不要再發生，不要再拚命往這些人身上丟石頭。你苛責那些醫師沒用，停業也沒用，台大已經是最好的團隊了。今天停業，那還在焦心等待器官捐贈的1800人 怎麼辦？這問題，衛生署官員必須深思熟慮。
這些醫師真的是猛將，在公立醫院領死薪水，跟那些每天上電視說如何讓女人奶變大、屁股變翹的醫師比，偉大多了。當初得知有人願意捐器官，他們一定很興奮， 摒除一切救人。醫師開大刀前，都是備戰狀態，不喝水、只吃點東西，就怕開到一半要上廁所；然後要培養情緒，要上刀了，家裡小孩、媽媽跟太太怎麼樣都不管 了，一站就是好幾小時。像這次摘取捐贈者心臟那個成大醫師，半身泡在血水裡，你說他沒家人嗎？現在是開學日，那些護士應該回去幫小孩準備書包，但都在待 命。
面對這個無法預期的不幸，我們只能更謙卑、戰戰兢兢。訓練一個醫師成熟不容易。我年輕時曾救個前置胎盤大出血的病人，雖然救回媽媽，胎兒卻因體重不足，沒 救回來，我很痛苦，曾好長一段時間，不敢進產房接生，可是如果不是這些痛苦的經驗，我不會這麼成熟。想想當那些醫師護士在高速公路上奔馳護送器官時、挑燈 夜戰開刀時，我們在幹什麼？所以，別把所有不幸都壓在這群人身上。

(蘋果日報)
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愛滋器捐感染否 明年5月確定

台大醫院器官移植爆重大疏失，衛生署疾病管制局昨日邀集專家，舉行醫療諮詢會議。誤植愛滋器官的受贈者，至少要預防性投藥三個月，最快明年五月底才能確診是否遭感染。

疾病管制局副局長施文儀指出，身陷愛滋病毒感染風險的五名受贈者，上月廿六日已展開預防性投藥，三個月後將視患者情況，再決定是否延長投藥。

至於何時才能確診感染愛滋？施文儀說，停藥後還需追蹤六個月，最快明年五月底，才能確認是否遭感染。

施文儀說，預防性投藥藥物，除了請國內專家評估，還與國外愛滋病專家電話討論，找出兼顧抗排斥反應與抗愛滋病毒的合適藥方。另外，台大、成大兩家醫院，已召集外科、感染科醫師、檢驗師、藥師與臨床心理師、社工等，組成醫療照顧小組，監測受贈者服藥與健康狀況。

預防性投藥究竟能發揮多大效果？台灣移植醫學會理事長李伯璋態度保留地說，預防性投藥仍是目前最佳的方法，服藥同時，須監測患者體內有無愛滋病毒抗體與病 毒量，掌握病情。三總感染科主治醫師王甯棋表示，不管是否移植到問題器官，受贈者在術後第一個月，最先要面臨器官移植急性排斥與感染等問題。

衛生署對台大、成大醫院各開罰十五萬元，還公布台大器官移植標準作業流程缺失，令台大移植團隊不滿，有醫師反嗆衛署，「有檢討過現行器官捐贈移植登錄中心的系統與制度缺失嗎？」

李伯璋和振興醫院心臟醫學中心主任魏崢也直言，衛生署器捐中心只是器官分配的平台，卻未扮演實質功能，如檢驗報告的再確認、協調各醫院病人資料分享等。

(聯合報)
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不爽院長！ 台大醫師醞釀逼宮

器官移植感染愛滋重大疏失，引爆台大醫院重大危機，據了解，部分院內教授認為院長陳明豐「推諉卸責」，希望陳明豐知所進退、辭職下台，以示負責，也保住台大百年聲譽。

台大醫院發言人譚慶鼎上午並未直接回應此事，只強調，台大醫院並不負責懲處問題，因此院長是否下台負責，或做其他職務異動，院內迄今尚未討論。

對於這起醫療疏失，系出台大的衛生署醫事處石崇良也深覺痛心，今天講了重話，認為台大醫院部分醫師確實存有老大心態，缺乏自省能力；該負責就應負責，不能將整件事情都怪在某一個人身上。

「錯了就是錯了！」石崇良指出，處理此事要面對昔日的老師及同事，內心相當痛苦。台大應該表現出謙卑的態度，才能重新贏得社會大眾對於台大的信心。

一位不願透露姓名的台大醫學院教授則氣憤地說，三年前，台大手術室失火，造成一名病患死亡，當時院長陳明豐躲過責任，迄今仍未向社會大眾道歉。這次陳又想「以拖待變」，實在缺乏擔當。他還說，院內許多主任級以上教授，都認為陳明豐應該下台。

這位教授無奈地說，只因為台大醫院創傷部主任柯文哲愛講話，大砲個性，就必須為此事下台，變成替死鬼，實在太無辜了。這次發生愛滋感染疏失，難道院長不必負責？

教授表示，台大發生愛滋感染事件，純屬溝通不良，沒有落實作業準則，台大確實有錯，院長應該主動出面道歉，帶領副院長及手術醫師，向國人鞠躬道歉；但陳明 豐還是採取「拖」字訣，躲了四天，才在眾媒體的採訪下，被動地說了道歉。對於院長事後的處理不當，台大內部已出現一股反彈聲浪，希望陳明豐可以知所進退。

衛署：台大暫時「留校察看」

針對台大醫院愛滋感染疏失，衛生署上午召開醫療小組，多名國內感染專家針對這次可能感染愛滋的病患及醫療人員等目前狀況，擬定治療、預防計畫。原本可能被處以停止移植一年處分的台大，則可以「留校察看」，衛生署給予一個月觀察期。

衛生署醫事處長石崇良指出，最近幾天，衛生署信箱幾乎被塞爆，有人批評台大醫院，認為台大迄今還是「老大心態」，看不到改善誠意，希望衛生署給予重罰。但 也有病患陳情，指稱自己長期在台大看病，且列在器官捐贈的等待名單中，一旦台大停止器官移植手術業務，影響就醫權益，他們該怎麼辦？

石崇良指出，在不能強迫轉院，又需監督台大醫療品質之下，因此決定給台大醫院一個機會，「留校察看」一個月。

事實上，台大能夠「留校察看」，與昨天衛生署突擊檢查結果有關。衛生署帶領多位專家，實地突擊台大器官捐贈及移植流程，發現台大已明顯改善疏失。

例如檢驗報告的溝通方式已改進，從原本的英文改中文，簡單以「陽性」、「陰性」來代替可能聽錯的英文單字。醫院也規定未來處理器官移植時，必須由一名指定醫師確定最後的檢驗報告。

但在20多個項目中，仍發現五大項缺失。包括重大檢驗結果並未以雙軌方式處理。台大醫院必須繼續強化人員訓練，作業流程必須書面化。HIV檢驗必須列為第一個篩檢項目，一旁需註記如呈陽性反應，不得列為器官移植。台大醫院需建立人員查核制度以及人員訓練計畫。

石崇良強調，已經要求台大必須在24小時內改善這五項缺失。未來一個月內所有器官移植個案，都必須以逐案呈報方式，送交衛生署審查。

另外，器官移植手術之前，必須由器捐中心進行雙重確認，核對檢驗資料，避免配對錯誤；術後24小時內，受贈者病歷需附上捐贈者資料，接受衛生署查核。

證據之王！ 檢方掌握患者病歷

台北地檢署查辦全國首宗器官捐贈烏龍移植案，多方調卷取得偵查基礎，其中，有關醫療糾紛官司中最重要的「證據之王」─患者的病歷，已經掌握到案，檢察官將研究案情，選擇最適當的時機儘速召開偵查庭。

檢察官呂俊儒前天被指定分案偵辦後，先於昨天取得台大醫院、成大醫院的內部調查報告後，再取得器移植受捐贈人的相關病歷資料。

檢察官掌握的調查報告，其實與衛生署掌握的相同，一份是由台大醫院製作的「HIV陽性器官移植事件檢討報告」，另一份是由成大醫院製作的本案「個案報告」，這二份報告具有辦案的高度參考價值，厚度約數十頁。

此外，檢察官認為，醫療糾紛中判讀醫病之間法律關係的關鍵證據即病患資料，有提早蒐證的必要，也派專人前往台大醫院調閱複本。

邱姓器官捐贈者的肺臟、腎臟、肝臟分別移植於4名病患身上，由台大醫院負責執刀，心臟移植於另一病患身上，由成大醫院執刀，有關在台大醫院進行手術的器官受捐贈人病歷，檢察官完整取得4份，至於成大醫院部分積極調閱中，預計日內可以調齊。

檢察官調得「證據之王」後，將可研判病患被錯誤植入有「HIV陽性反應」的器官後的病徵變化；檢方依人類免疫缺乏病毒傳染防治感染者權益保障條例分案，法律處罰結果犯，被害人如因人為疏失產生實害，即有究責必要，「證據之王」的掌握更顯重要。

台北地檢署尚未對查辦對象是單數或複數產生心證，已請辭台大器官移植小組召集人的柯文哲、器官移植協調師都有可能被調查。檢方認為，調查報告有助於查案，終究是「涉案」醫院的內部調查，在法律上屬於「自白」證據，且醫護人員皆以隱匿方式處理，將查證其真實性。

(聯合晚報)
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柯文哲去職：他院別幸災樂禍

辭去台大醫院器官移植小組負責人的台大創傷醫學部主任柯文哲，昨天比喻這次事件好比「彗星撞地球」，不要將錯誤怪罪給協調師一人，「是整個系統制度出 錯」，其他醫院也有一樣的問題，不要幸災樂禍。台北地檢署除已調閱資料，不排除傳喚柯文哲、或其他專家證人，協助調查醫護人員有無刑責。

柯文哲指出，該協調師二十多歲，面對這麼大的壓力「叫她承受，怎麼受得了？」這名協調師資歷約五、六年，擔任協調師三年，事件發生後就沒來上班，目前台大 派專人廿四小時關心，並請心理師輔導，就怕她想不開。協調師堅稱自己聽到的是「non-reactive」，得知消息後情緒不穩無法入眠。

柯文哲表示，包括人員招募、訓練、器官移植作業、登錄中心網站設計都是由他一手策畫，「不是我負責誰負責？」他也說明，成大根本就看不到資料，成大沒錯。

但台大醫院長陳明豐遲至事發第四天才對外說明，現在傳出台大內部希望院長陳明豐辭職下台聲浪，前衛生署長楊志良昨表示，「沒在第一時間出面說明，這就是一種責任」，這次事件對台大醫院是很大的打擊，要避免錯誤再次發生才是當務之急。

衛生署在事發後突擊檢查台大，發現報告溝通方式已改進，用中文的陰性、陽性代替英文。衛生署昨天也召開醫療諮詢專家團隊第一次會議，疾管局副局長施文儀表 示，已在八月廿六日投藥，移植手術發生時間分別在廿四日晚至廿五日凌晨，已掌握投藥關鍵四十八小時。愛滋器官案受害病患需至少預防服藥三個月，停藥後追蹤 半年，才能確認是否感染。

愛滋病患移植 存活率無異一般人

感染愛滋者接受器官移植，國外研究顯示存活率很高！疾管局防疫醫師羅一鈞在部落格上批評近日媒體對「器捐受贈者前景一片黑暗」的描述，「是很落伍、錯誤的言論」。誤植愛滋器官之錯雖難原諒，但醫界提醒，染愛滋不代表「被判死刑」。

台大醫院內科兼任主治醫師羅一鈞引述多篇國外研究報告，證明感染ＨＩＶ（人類免疫缺陷病毒）病患，接受心、肝、腎等器官移植後的存活率與一般人無異。

他引述美國紐約哥倫比亞大學在「心肺移植期刊」的研究，指出七名接受心臟移植的愛滋病患（其中五名在移植前診斷出感染、兩名在移植後診斷出感染），術後在 雞尾酒療法的治療下，沒有任何人出現愛滋發病。儘管同時接受免疫排斥劑，病毒量仍控制的很低。在二○○九年期刊出版前，這七人已接受了五年的追蹤。

去年，美國加州大學舊金山分校在「新英格蘭醫學期刊」，也刊出了該院一百五十名愛滋感染者接受腎臟移植的報告，愛滋病患接受腎臟移植的存活率，和非感染者 接受腎臟移植相比，僅差二％。僅有一名患者ＨＩＶ病毒量難以控制，其他人皆控制良好；七例出現愛滋相關併發症。羅一鈞解釋，當ＨＩＶ感染碰上器官移植，存 活率仍高。

新光醫院感染科主任張藏能表示，目前有的新藥進步到僅需一天一顆，臨床上有些愛滋病人甚至都可以活到終老，跟一般人無異。

疾管局說明，愛滋器官受贈者服用預防性投藥三個月後，需再追蹤半年，若ＨＩＶ檢查為陰性代表沒感染，陽性則需服藥治療，存活率可達廿五年。

醫療流程 應採實質監督原則/陳志龍(台大法律學系教授、台灣大學歐洲聯盟法律研究中心主任)、吳重進(中山醫學大學醫研所碩士)

移植器官是救人的醫療行為，但如果發生感染其他疾病，則是應該予以檢討改進，畢竟健康事項應採取高標準要求。此次台大醫院器官移植流程，發生疏失，因為醫 檢師電話表示ＨＩＶ感染是reactivePP（陽性），但接受電話者卻聽成為是non-reactive（陰性），如此的「誤傳」，導致感染ＨＩＶ病毒 之可能性。

其實這不是個案，而在其他情形，亦是時有所聞，例如接受輸血時，感染愛滋，並非不可能。據報導，早產兒接受輸血，捐血者已經感染愛滋發病；因醫療行為感染愛滋，已經存有隱憂，不能不正視之。

醫院的主要任務，在於「危險管控」、「危險防衛」。因而，其流程應該以「人民的健康」為最高「法益」，舊時代醫院採取的是「信任」態度，亦即採用「便宜措 施」，為求快速即用電話，互相「信任」，但易生流弊。而缺乏一套「雙重管控」機制，也就是其並不是採用「不信任」的「監督」機制。若以「病患」為中心的新 時代醫療流程，應該是要採「實質監督原則」、「實質負責與保證原則」，應採標準作業流程，即「法定原則」，而不容採取「便宜原則」。

由於我們的醫療流程，似乎停留在「信任」階段，而沒有進入到「監督」，更不要談到「保證」，所以，這個態度，往往使得台灣的醫療不必要的「感染」，無法杜絕。如果換了態度，很多「感染」，則可以預防。

其實，在輸血、器官移植等情形，應對於愛滋、Ｂ肝、Ｃ肝等病毒進行篩檢，以確保「安全」。但如顧及「檢驗成本」，而採取便宜的檢驗方法，由於敏感度不足， 亦會有「空窗期」，此則對於「人民健康」充滿危險，至於採取敏感度高的real-time PCR（即時定量聚合（酉每）連鎖反應）則可以快速檢驗。可是往往捐血中心考慮「成本」，或是因為「招標」時採低價標，而使得國人健康在「病毒空窗期感染 風險」之威脅下。此種作法，如果就「短期利益」固然是對的；但如果發生感染，則「長期利益」顯然是不智的，應屬得不償失。

台灣醫療，如何能堅持以「病人健康」為最高位階法益，醫療單位亦應捨「成本」考量，採取「有效」的「危險防衛」之作為，建立起嚴格的預防感染的安全網，而 不容「信任」、「乏監督原則」之繼續，方能免除人民之恐懼。至於當代對於相關過失的法律責任，也應該建立在於缺乏監督之不純正不作為之責任，而有完整責任 制度。

(中國時報)
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柯文哲轟：器捐登錄中心是空殼

ＯＰＯ須整合 不能各自為政

台大醫院爆發愛滋器官移植事件，台大創傷醫學部主任柯文哲請辭衛生署器官捐贈網絡ＯＰＯ計畫主持人以示負責，但柯文哲砲轟，衛生署一定要徹底改革器捐制度，由各醫院各自為政的器官捐贈網絡ＯＰＯ必須整合為一，衛生署捐助成立的財團法人器捐登錄中心一定要發揮功能。

在衛生署ＯＰＯ計畫下，目前全台共有十個ＯＰＯ醫院，旗下各有數家到數十家合作的勸募醫院，各自形成小型的ＯＰＯ器捐網絡。柯文哲說，他早在三年前就建議衛生署整合為一，由國家統一辦理，別再讓各醫院各搞各的，「終於拖到出事了，這次非做不可」。

柯文哲痛批：「登錄中心九年換十個董事長（衛生署副署長兼任），執行長都是兼任，哪一個是全職在做？」「根本就是沒人負責、沒人做事啊！」

柯文哲直言：「器捐登錄中心空有招牌，只是空殼。登錄捐贈者資料的電腦系統，還是我設計的！」他認為，未來的檢驗報告確認的標準作法應該是，ＯＰＯ醫院確認一次，登錄中心重複確認一次，雙重把關。

柯文哲坦言：「現在大家都在推責任，衛生署也在築防火牆。」台大醫院涉案女協調師的友人也忿忿不平地說：「螺絲鬆了，代表扳手壞了。柯文哲出面扛責任，但，登錄中心與衛生署才是那根扳手。」

台灣ＯＰＯ計畫我寫的 我負責

針對外界有聲音認為台大醫院院長陳明豐應下台負責，柯文哲說：「我的職位已經很大了。最壞的準備就是去坐牢而已。人是我招考的、我訓練的、我管理的，整個台灣ＯＰＯ計畫我寫的，這個我負責。」

衛署要求 捐贈醫院傳真原始報告

衛生署副署長、器捐登錄中心董事長江宏哲表示，這次的事件問題出在醫療團隊，「怎麼會跟登錄中心扯上關係？」衛生署日前也發出公文，要求捐贈醫院傳真原始報告給移植醫院，正式確立雙重確認機制。

至於董事長、執行長更換頻繁，江宏哲澄清，這是制度問題，政府捐贈的基金會，必須由副署長兼任，是無給職，又得財產申報，一般學者根本不願擔任。

三月起不再委外 台大自驗器捐檢體 反而闖大禍

聯繫協調師與醫檢師 都說無疏失

台大愛滋器官移植事件的關鍵，在於將感染愛滋的邱姓捐贈者的檢驗報告，以電話口頭傳遞卻發生失誤，但彼此聯繫的協調師與醫檢師各說各話，雙方堅稱自己絕無疏失，熟知內情的台大人士指出，案發過程有諸多疑點，只有等檢方調查，才可能釐清真相。

台大一年募得約四十名器官捐贈者，獲得衛生署核發兩百多萬元器官管理費，扣除必要費用後，最多只夠聘用三名約聘協調師，透過網路人力銀行對外招募，協調師每人月薪三萬左右，不久前一人離職，僅剩兩名協調師，導致人力吃緊。

根據台大內部調查，八月廿三日、廿四日連續在新竹、台東出現兩名捐贈者，在短短兩天內安排了七檯移植手術，其中五檯手術就是由涉及此案的台大協調師經手。

該名協調師在八月廿三日晚上南下新竹南門醫院，夜宿新竹，忙於聯絡家屬、腦死判定醫師、檢察官、移植團隊等，疲於奔命，前後打了上百通電話，事後精疲力盡，廿五日在家昏睡，廿六日回院整理病歷時，才發現事態嚴重，嚇到不知所措。

台大醫師透露，台大比照美國標準，避免死者運送顛簸，堅持到外院去摘取器官，過去均委託院外檢驗單位檢驗，今年三月起，考量檢驗精準度，特別將檢體送回台大本院檢驗，卻反倒成為發生這起疏失的關鍵點。

熟知內情的台大醫師指出，過去院外檢驗單位也曾檢出愛滋陽性捐贈者，但醫檢師均會再三強調ＨＩＶ陽性檢驗結果，器官絕對不能用，但這次，台大醫檢師只以英文敘述檢驗結果，未做特別提醒，頗為反常。

受贈者投藥 是否感染9個月才知

衛生署醫療諮詢專家團隊昨日召開第一次會議，決定建議這五名受贈者預防性投藥至少三個月，停藥後再追蹤六個月，最快要到明年五月底，才能知道是否感染愛滋。

疾管局副局長施文儀指出，共有二、三十位醫護人員接受追蹤，諮詢專家團隊認為，醫護人員因有執行全面性防護措施，所以不須限定其執業範圍。

(自由時報)