2016年7月1日 星期五

新聞自選輯 20160701 復興航空班機墜河失事篇

*興航43死真相 駕駛操作不當 誤關油門 三度錯失挽救

復興航空GE235航班去年2月從松山機場起飛近3分鐘後,墜毀基隆河、造成43死,飛安會昨公布事故最終調查報告,指空難原因包括人為操作疏失及發動機瑕疵,發動機問題首度被飛安會視為是此空難肇因。但飛安會主委黃煌煇不諱言,事故幾乎就是「人為操作不當」,操控飛機的駕駛員廖建宗,未依標準作業程序確認是2號發動機故障,反關閉正常運作的1號發動機,終致飛機喪失動力、失速墜河。



飛安會沉痛批評,興航對機組員訓練未落實,民航局更未落實對興航的查核,都須改善。有罹難者家屬則批,調查報告把責任推給已在空難中死亡的廖建宗,但興航內部管理不善才是主因。

發動機瑕疵也是肇因
復興航空一架ATR72-600、GE235班機於去年2月4日上午10時51分,從台北松山機場起飛欲前往金門,但起飛2分56秒後就在南港墜入基隆河,造成機上53名乘客、5名機組員,共43人死亡,且飛機墜毀前,左翼尖還擦撞一輛行駛於環東大道的計程車,造成車內駕駛以及乘客受傷。
飛安會歷經1年多的調查,昨公布事故最終調查報告,指出空難原因含飛航操作和發動機瑕疵兩大問題,但黃煌煇也直言,事故幾乎就是「人為操作不當」。

若同時重啟仍有生機
據飛安會報告,GE235在起飛時,飛航組員已發現代表發動機正常的自動起飛動力控制系統(ATPCS)的備動燈號未亮,但未依原廠建議放棄起飛,之後飛到1200呎時,2號發動機發出警告改為非指令性自動順槳(代表該發動機失效)時,組員未依標準作業程序(SOP)確認故障問題,就將正常運作中的1號發動機推力降低,然後再次未依SOP將1號發動機熄火;當兩具發動機都失去動力後,組員又未及時發現,導致未能對失速警告採取及時有效的處理,最後墜河。
飛安會執行長王興中說,當天擔任操控駕駛的廖建宗,其實有3次挽回機會,分別是起飛時當發現ATPCS故障應放棄不飛;再者是當2號發動機發出警告改為順漿時,駕駛可什麼都不做,將飛機掉頭,即可飛回機場;最後是飛機失速時,駕駛若同時重新啟動兩具發動機,仍有機會飛回松山。
飛安會說,這代表興航對機組員的訓練以及操作手冊沒有落實,尤其廖建宗曾在受訓時未通過考試,有重考紀錄,但民航局對詳情也不了解。
飛安會批,興航前年發生澎湖空難後,已發現興航飛航組員普遍存在不遵守標準作業程序的狀況,但至去年GE235事故發生時仍未改善,顯示民航局對復興深度查核不夠。

興航:ATR近期零故障
民航局說,會持續要求航空公司加強飛安。興航表示,尊重調查結果,虛心接受各界指正,目前飛航品質監控系統可靠度已達99.8%,ATR機隊近期的故障率更是零。
南港空難罹難者連行知的兒女昨批,調查報告「把責任推給一個不能說話的人(廖建宗)」,整起空難不應只是一個人的責任,興航內部管理不善,才會導致這麼嚴重的意外。
不願具名的飛安專家批,興航內部對駕駛員模擬機訓練根本不足。長榮大學航管系副教授黃泰林昨說,航空公司應從人為操作的教育、管理、訓練、改核等進行改進,把人為因素降至最低。

駕駛家屬怨:不公平
士林地檢署表示,該事故最終調查報告昨送達士檢,空難肇因指向駕駛人為疏失,但駕駛都已死亡,最後依法僅能處分不起訴,至於罹難者家屬控告興航董事長林明昇等人涉業務過失致死罪部分,檢方會依該報告釐清責任,近日偵結。
廖建宗的父親廖憲明及弟弟廖建華昨說,此事涉及專業判斷,他們也外行,即使感到對廖建宗不公平,「我們也只能接受,尊重飛安會調查報告」。
廖建華說,縱使調查結果對哥哥不利,「他還是我最尊敬、最優秀的大哥。」希望興航能落實機組員訓練,保障飛安,不要再發生類似憾事。民眾李小姐痛批,興航內部管控太差,民航局更疏於督導,應追究責任。

興航墜河 兩大肇因
●飛航操作疏失
.飛機起飛時,飛航組員即發現自動起飛動力控制系統的備動燈號未亮,但未依原廠規定放棄起飛
.2號發動機發生非指令性自動順槳後,組員未依SOP確認故障問題,即將正常運作的1號機推力降低
.組員再次未依SOP確認故障問題,就將1號發動機熄火
.組員未及時發現兩具發動機都失去動力,亦未對失速警告採取及時有效的處理
●發動機問題
.2號發動機自動順槳單元(零件)內部焊接點有裂紋,此瑕疵會導致電路間歇性訊號不連續,造成自動起飛動力控制系統(ATPCS)異常,並可能進一步造成發動機失效
資料來源:飛安會

興航墜河 空難資訊
●航班:去年2月4日GE235,台北飛金門
●機型:ATR72-600
●機上人數:飛航組員3人、客艙組員2人、乘客53人,共58人
●事故經過:飛機起飛後約3分鐘,即墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處基隆河面
●傷亡:機上43人死亡、14人重傷、1人輕傷,另地面有2人受傷

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*失事發動機很新 焊處卻裂了 興航全面更換 疑原廠設計問題

興航43死 空難真相
復興航空南港空難調查最終報告昨出爐,飛安會調查發現發動機也有問題,報告指事故飛機失效的2號發動機內零件焊接點有裂痕,且去年空難後2周,興航也有同一機型發動機出現失效和裂痕情況,研判與發動機設計、施工有關,該會已發文建議發動機原廠、加拿大普惠公司等廠商改善。

國內現僅興航與立榮航空旗下有ATR飛機使用到該款發動機,兩家公司昨均指,去年發動機焊接點已全更換新設計。

其他國家也有案例
飛安會執行長王興中昨說,興航去年2月4日發生南港空難後2周,另一架與失事飛機ATR72-600同機型的班機,也出現一樣發動機失效的情況,因此該會針對這兩架飛機的發動機都進行測試,結果發現,失事飛機的2號發動機控制自動順槳單元(零件),焊接點出現裂痕,另一架失效的發動機也有相同裂痕,並均因此瑕疵導致電路間歇性訊號不連續,造成自動起飛動力控制系統(ATPCS)異常,恐進一步造成發動機失效。
王興中指,普惠公司知道ATR72-600發動機內,控制自動順槳單元會出現裂痕,已有很長一段時間,之前還有其他國家發生類似狀況,但普惠均認為是老化問題,因此曾發技術通報建議航空公司,每飛航1萬2000小時,應對控制自動順槳單元進行檢查,但飛安會測試興航這兩架飛機的發動機,兩具僅分別使用1624飛航時數和1206飛航時數,皆屬新發動機卻出現裂痕,顯示原因不僅是老化,還有些未發現的狀況,研判可能是設計、施工過程或施工環境等因素導致。
至於國外其他國家曾經發生過多少次類似狀況,王興中不願透露。

換新設計仍有故障
民航局說,針對現有機型,製造商已應飛安會要求,4月前先針對特定風險高的批號飛機,進行優先處理,將發動機中的自動順槳單元軟排線改為硬排線,但即便換新設計,國際間仍出現自動順槳單元故障的情況,規劃明年中以前將提出最終解決方案,民航局會持續追蹤。至於新生產的發動機,已全面採用新設計。
興航說,目前旗下7架ATR飛機的發動機焊接點,均已更換新設計。擁有13架ATR72-600的立榮航空則說,以往從未發生過同機型發動機失效情況,但發動機製造廠自去年底到今年已將主動更換其新設計零件。

未依標準程序確認
但不具名專家指,ATR72-600發動機內控制自動順槳零件焊接點出現裂痕,雖恐導致2號發動機故障失效,但只要另一具發動機正常就可安全飛回,兩具發動機要同時熄火,設計上是不可能的,機率僅有百萬分之1,若有該問題根本不能通過認證和生產,發動機的瑕疵沒有嚴重到影響飛安,問題出在起飛前駕駛發現代表自動起飛動力控制系統穩定的備動燈號未亮起,未放棄起飛,之後又關閉正常的發動機,未依標準作業程序進行確認,才會發生這麼離譜的失誤。

興航 主要缺失
●失事班機駕駛在訓練階段,即對處理單發動機失效等緊急狀況有困難,但興航未有效處理此一迫切問題
●未依規定保存飛行組員的完整訓練紀錄,導致無機會檢視肇事駕駛的緊急處置能力
●當ATR72-500型和ATR72-600遇到自動起飛動力控制系統異常時,興航規定的處理方式不同,易使機師混淆,且ATR72-600的規範未明訂在飛航手冊中
●組員模擬機訓練主要依賴訓練教官的個人經驗,未建立標準化的訓練教材

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*興航訓練遜 竟無標準教材 飛行員不及格 卻未有效處理

飛安會昨公布復興航空GE235飛航事故調查報告,除直指人為因素是空難首要肇因外,也批興航管理疏失為空難埋下禍因,包括對於發生事故的ATR72-600型飛機,遇自動起飛動力控制系統時故障時,未明文規範要放棄起飛,且同屬ATR卻有不同的處理方式;另對於正駕駛廖建宗在訓練時,即出現因應緊急狀況有困難的問題,也未有效處理。

規範未明訂於手冊
飛安會說,興航引進ATR72-600後,訓練教官僅口頭告知受訓飛行員,當發生自動起飛動力控制系統(ATPCS)故障時不能起飛,但並未明訂在飛航手冊中,而較早引進的ATR72-500,興航更違反原廠對ATPCS故障時應放棄飛行的建議,以發技術通報的方式,告知駕駛在飛機重量符合規定情況下,仍可起飛,不僅兩種機型處理規定都未列入正式手冊,且同為ATR卻有不同操作方式,易讓駕駛產生混淆。
飛安會調查也發現,興航對飛行組員的模擬機訓練,竟主要依賴訓練教官的個人經驗,根本未建立標準化訓練教材。
而除了缺乏內部規範或規範混亂外,飛安會指,事故班機的正駕駛廖建宗在接受飛航訓練時,即出現處理單發動機失效等緊急狀況有困難,教官曾建議廖須接受多一點訓練,可是興航卻未及時重訓,也未完整保存飛行組員的訓練紀錄,導致後續無法追蹤考核。

稱「有依規定加強」
興航說,針對ATR不同機型處理ATPCS故障時方式不同,內部已於去年2月19日通告所有ATR駕駛,如遇相同狀況,應放棄起飛,並明訂於相關手冊中;而該公司對飛行組員的訓練狀況,都有完整紀錄,並非沒紀錄,興航並指出,廖的確在初始訓練及晉等訓練都有狀況,但公司都有依規定加強訓練,並經過考驗通過。

*興航連續墜機 董座還開超跑肇事

家族資產超過200億元的國產集團第三代林明昇,自2010年接手興航成為台灣航空業最年輕董座後,曾一舉拿下國內航空獲利王,正當大家看好他要施展身手時,興航卻一連在2014、2015年接連發生空難,隨後再爆林開保時捷違規超越雙黃線致重機騎士摔車,又肇事逃逸,讓興航及林個人形象雙雙跌落谷底。
林明昇畢業於美國喬治城大學企管系,並取得加州大學哈斯汀法學院博士,因身負接班重任,放棄在美國當律師,回國進入集團工作,並於2010年接手興航,2014年澎湖空難時,人正在美國的林明昇趕赴澎湖,當場向罹難家屬下跪道歉的畫面,一度讓人印象深刻。

去年營收衰退20%
隨後不到7個月,興航再度於隔年2月發生南港墜河空難,公司正焦頭爛額之際,1個月後,又爆出林明昇開保時捷911飆山路、違規超越雙黃線,不但造成重機騎士摔車,且林未停車察看還逃逸,雙方後雖和解,仍引起社會一片譁然。
林明昇企圖整頓興航,按照原設定的目標,明年興航合併營收就可挑戰200億元,但去年興航營收105.84億元,衰退近20%,且大虧11.56億元,顯見在接連事故後,已嚴重影響民眾搭乘信心。

林明昇
●年齡:43歲
●身家:逾1億元
●家庭:已婚、育有2子1女
●現職:復興航空董事長、國產建材實業董事長
●學歷:美國喬治城大學企管學士、美國加州大學哈斯汀法學院法學博士等
●經歷:中興保全系統本部總經理、中保副總經理及興航機隊規劃小組召集人、國產副董、興航董事長、國產董事長等

*正駕駛受訓時 被評「猶豫易緊張」

復興航空南港空難調查最終報告昨出爐,正駕駛廖建宗未依標準作業流程執行,關錯引擎是事故主因之一,飛安會調查也發現,他在先前訓練時曾遭評為「易緊張」;飛安會主委黃煌煇昨提到廖關錯發動機的致命錯誤時說:「當時恐怕他的頭腦已經亂掉了。」
飛安會執行長王興中昨指,依廖建宗過去紀錄顯示,其對緊急狀況操作一直有困難,需重訓和考核。飛安會主委黃煌煇則說,事故發生前儀表板已顯示2號發動機有問題,但廖卻關掉1號發動機,「恐怕他的頭腦已經亂掉了。」

雙親心痛鄰居不忍
飛安會取得興航廖建宗在2014年7月2日到8月10日接受航路訓練情況,訓練的教師駕駛員給的評語包括易緊張,執行發動機啟動程序時有口誤狀況;口試時問及雙發動機電子控制組失效,因相關知識不足而有猶豫現象等。
但廖建宗已在空難中殉職,他70歲的老父廖憲明昨提及愛子仍淚如雨下說:「我們都很好,你要放心好好走!」廖的弟弟廖建華說,父親原想將大哥形貌刺青在身上,經他苦勸「愈看只會愈傷心」,才打消念頭。廖的遺孀和快上國中的獨子仍住桃園。廖父住處的里長曾文聰說:「那種喪子的痛是無法用言語形容的。」

廖建宗
●年齡:42歲
●學歷:
.南開工專機械科畢業
.空軍官校畢業
●經歷:
.空軍飛官
.2010年8月起任職復興航空
●飛行時數:總計4914小時,其中包括ATR72-500型3151小時、ATR72-600型250小時
●家庭:已婚、育有1子

*墜機撞小黃 運將嚇病一年 逃死劫上國際頭條 自憐「無力工作像廢人」

興航43死 空難真相
在復興航空空難中遭撞擊而躍上國際媒體頭版的計程車運將周錫東,雖在事件中逃過一劫,但他花40萬元租購的新車,卻被機翼撞成廢鐵,且人也因驚嚇過度須吃安眠藥助眠,導致腎臟吃出病,一年半來無法開車工作,他哀嘆:「簡直像個廢人!」由於復興航空已賠1輛新車給車行,並給周20萬元慰問金,後續只願再賠25萬元,周拒絕接受,怒罵:「太過分了!」律師建議他盡快提告,一併請求醫藥費及精神慰撫金。

周錫東(54歲)被人稱為空難中最幸運的人,他則認為:「如果真的幸運,飛機就不應該撞上我!」
周錫東接受《蘋果》訪問時無奈地說,去年復興航空班機墜河時,他載客剛好經過北市環東大道,遭機翼砸中車頭,他身體雖無大礙,但飛機迎面撞來的畫面太震撼,事後只要閉上眼就會夢到被人毆打,必須吃安眠藥穩定情緒,結果吃到腎臟受損,什麼都不能做。

興航稱已賠償新車
周錫東指出,當初靠行皇冠車隊,由車行幫忙租購160萬元新車,其中40萬元是政府補助的載運輪椅設備費,他靠行繳交頭期款和1年貸款約40萬元,貸款付完就可以取得車子所有權,無奈車子被飛機砸壞,因飛安意外不在理賠範圍,公司只好將車子拿去報廢,他先前繳交的40萬元也白花了,「我連生活都有困難了,根本繳不出錢。」
復興航空昨說,空難時已先致贈20萬元給周錫東,後來復興再根據綜合判斷提出25萬元的賠償金,但運將不接受,去年9月找了律師來談判,不過也沒有提出具體的數字,所以雙方現在還在談。至於毀損的車子,因司機靠行,車子由車隊購買,為車行所有,他們去年4月已賠償全新車子給車行。

怒興航拒全額賠償
但周錫東認為他為新車也付出了40萬元費用,損失應由復興航空全額賠償,但復興航空只願賠償25萬元,還催他簽和解書,他氣罵:「太過分了!」他現在只希望好好養病,等身體復元,再重回工作崗位。
周錫東所屬的皇冠大車隊表示,周錫東加入車隊半年就遇到飛機砸車意外,當時購車的方式是由車隊購買新車,周錫東跟公司簽約繳交租金,若他身體狀況恢復,公司可以先找一輛車讓他開,賺了錢再慢慢還貸款。

律師建議蒐證提告
士林地檢署及地院至昨天為止,仍未收到周錫東針對興航空難提出的任何刑事、民事告訴。律師黃仕翰建議,周錫東可在事發2年內,準備車輛購車證明、貸款證明、報廢單、事故發生時的照片或影片、就醫診斷證明、每次門診收據等資料,向法官主張他因該事故導致身體、心理健康受損,連同不能工作的收入損失,一併向興航請求車損、醫藥費及精神慰撫金。

周錫東小檔案
●年齡:54歲
●職業:計程車司機
●現況:興航空難後養病至今
●事件:去年2/4載客經北市環東大道,遭墜落的復興航空班機砸爛車頭
●損失:40多萬元

*克服心理障礙 生還男照樣搭機

金門執業醫師劉兆輝是空難中年紀最長的生還者,這場空難,他死裡逃生,康復後婉拒子女接他到美國定居的孝心,他說:「我要守護金門人健康,來回饋搶救我的醫護人員。」而在空難時將2歲兒從鬼門關拉回的勇爸林明威,同事說他事發後更加珍惜親子相處時間,也克服心理障礙,搭機出國洽公,生活已恢復常軌。

老醫師倖存感恩
逃過一劫的金門老醫生劉兆輝(73歲)說,墜機事件他共在鬼門關前走4回,第1回是墜機時死裡逃生,第2回是救難人員從淹水機艙把他救出來,第3回是主動脈破裂出血,被手術救回,第4回是肺炎再度被救活,健康出院。
劉兆輝在金門開設診所,是金沙鎮8000人口中唯一的家醫科診所,雖隱身巷弄內,卻是居民病痛時第一個想要求助的對象。劉兆輝說,空難後,兒女要接他到美國住,但他愛上金門,也感謝醫護人員搶救他,「我願意照顧金門人健康,在金門終老,活下來比什麼都重要!」
勇爸林明威將落水缺氧的兩歲兒子從鬼門關救回,事後更加珍惜親子相處時間。資料照片

殘骸中救活稚兒
復興航空班機墜落基隆河後,「勇爸」林明威在飛機殘骸中瘋狂找尋兒子,2歲兒子因缺氧嘴唇發紫,他對稚子施行心肺復甦術,將稚子從鬼門關前拉回來,救子事蹟登上美國CNN等國際媒體,感動無數讀者。
任職中國信託的林明威昨婉拒採訪,同事說,空難發生後,林明威夫婦更珍惜和小孩相處的時間,常聽到他揹著小孩爬山,也克服了搭乘飛機的心理障礙,生活已回到常軌,希望外界不要打擾他。

林明威小檔案
●年齡:38歲
●現職:中國信託法金部新興產業中心經理
●家庭:已婚,育有1子
●事件:去年復興航空空難時,一家3口幸運生還

劉兆輝小檔案
●年齡:73歲
●現職:金門重成診所開業醫師,行醫逾47年
●家庭:太太是藥劑師、1子1女都是醫師
●空難傷勢:空難時坐第20排靠走道,橫膈膜下方主動脈剝離、骨盆及肋骨骨折、肺部挫傷、腹腔出血,合併有低體溫及出血性休克,住院73天出院

*倖存空姐痛失4同事 傷癒至今不敢上飛機

復興航空GE235航班去年2月發生空難,5名機組員中唯一倖存的空服員黃敬雅,當時肋骨、肺部及腎臟受傷,雖和死神擦身而過,但難擺脫心理陰影,至今近1年5個月,仍無法重返工作崗位,處於留職不停薪狀況。復興航空指,醫師雖評估可復職,但仍尊重她個人意願,尚未安排飛行工作。

公司留職不停薪
現年28歲的黃敬雅是高雄人,2012年考進復興航空,翌年開始執勤,空難發生前原已報名進修,打算考機師,未料在執勤過程中遭遇南港空難;當時還一度傳出她前年原要執勤飛往澎湖空難的班機,因同事換班,才沒遇難,二度逃離死劫,但興航澄清,黃敬雅沒和人換班。
似乎不想再談起這場空難,黃敬雅日前婉拒《蘋果》採訪,僅由興航空服處經理舒麗娟說明黃敬雅倖存後的生活,當時她受傷治療期間,學姊學妹不時前往探望打氣,媽媽也北上幫忙照顧,公司負擔所有醫療費,也在公司附近租屋,讓黃敬雅與母姊同住。
興航說,這段期間公司讓她留職但不停薪,每月仍保障60小時的飛行時數收入。據了解有近5萬元薪水,加上每月3萬元房屋租金及醫療費用等,興航1年來約付出1、200萬元。
興航說,醫師評估黃敬雅已可復職,但公司尊重她意願,目前尚未安排飛行工作。舒麗娟說,興航過去2年發生2次空難,對空姐衝擊很大,有人還因此害怕上飛機,此時空服處會安排願意上機的空姐執勤。

黃敬雅小檔案
●年齡:28歲
●現況:復興航空空服員、目前留職不停薪
●事件:復興航空GE235航班南港空難事故,唯一倖存機組員

*罹難賠償1490萬 已逾7成家屬和解

復興航空GE235航班去年2月發生空難,飛安會調查直指是人為疏失,復興航空昨說,對罹難者、家屬及傷者致歉,現已與32名機上罹難者的家屬達成和解,每名理賠1490萬元。該理賠金額與復興澎湖空難相同,為我國空難理賠最高紀錄,初估興航為南港空難已理賠近4.8億元。

國內空難最高賠償
興航指,南港事件罹難者共43人,包括機組員4人及39名罹難旅客,截至6月底,已與4名罹難機組員家屬全數和解,並與逾7成、28名罹難者家屬達成和解,傷者與地面受傷者共8人、有半數和解。其中罹難乘客每位賠償1490萬元,為國內最高紀錄;機組員為員工,賠償金更多,實際金額不透露。興航表示,尚未和解部分含11名機上罹難者的家屬、機上受傷乘客7人、地面受傷民眾1人等。
過去國內發生的飛安意外理賠金曾破千萬元,如2000年11月新航桃園空難,造成83位乘客與機組員罹難,每人1200多萬元。2002年5月華航澎湖空難225人罹難,每位罹難者1420萬元。

(蘋果日報)
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*興航墜河空難 飛安會:人為肇禍

最終報告 指機師訓練不足

復興航空GE235班機去年二月四日在台北南港發生墜機於基隆河的不幸事件,造成四十三人死亡、十五人輕重傷。飛安會昨公布最終調查報告,空難主因導向人為疏失,二號機引擎訊號異常卻關了一號機;報告點出機師有轉訓時數不足、模擬機訓練未依標準執行等問題,且正駕駛對於處置緊急狀況時一直有困難,興航卻未正視此一飛安風險問題因而釀禍,飛安會主委黃煌煇更形容,「失事當天恐怕他的頭腦已經亂掉了」。

飛安會調查發現,事故飛機在爬升階段就喪失二號發動機動力,但機師未放棄起飛。兩名機師也未遵守飛機執行起飛時單發動機熄火的程序,兩位機師更未能有效溝通,無法確認彼此所關發動機狀態資訊,造成誤關正常發動機。而機師在失速警告時,也未採取有效反應,重新啟動發動機未成功而失事。

駕駛應變有問題 興航忽視

報告更指出,南港空難前,興航組員資源管理的模擬機訓練就未以標準化方式執行,主要依賴訓練教官個人經驗。而事故班機的正駕駛一直面臨緊急狀況時處置應變有困難。其雖通過航路初始訓練,但在升等訓練上仍發現有容易緊張,面臨某些應做決定之情況時顯得猶豫。

而該名正駕駛參與在新加坡的ATR500轉ATR72-600型機的差異訓練,也有紀錄警告「可能需再多一點訓練」;最後他重考通過獲得正駕駛員資格,但飛安會表示,其飛航ATR500型的飛行時數三千一百五十一小時,轉飛600型卻僅二百五十小時,恐有訓練時數不夠導致應變能力不足問題。

針對飛機二號機失效,飛安會則指出,發動機原廠曾為發動機動力系統間歇性訊號不連接問題發布技術通報,但認定是老化問題,建議飛行一萬兩千小時要檢查;而失事班機兩具引擎在一六二四及一二○六小時也曾出現,顯示仍有其他問題,事故前原廠技術通報成效恐有不足。

民航局監理不力 需要改善

但黃煌煇說,任何設備都可能出現接觸不良、老化問題,屬小瑕疵;空難主因還是人為問題,正駕駛恐因個性緊張,發生狀況未能依正常程序正確判定訊號;若依正常程序操控,縱使飛機熄火,應能避免事故。空運學者也表示,南港事故究因為關錯發動機,就像開車時會把煞車當作油門誤踩,通常新手才會有這種狀況。

飛安會也直指,民航局對於機員資源管理訓練監理作業也需改善加強。

對於調查結果,復興航空表示尊重,將更全力提升飛安。民航局則說,機師受訓課程內容與世界齊步,澎湖空難發生後已督促興航推動訓練考驗標準化,改善期限一年,只是沒料到半年後又再發生南港空難。

*興航失事ATR電路不良 恐致人為失誤

二號發動機出現電路不連續 可能誤導機師誤關一號機

飛安會調查報告認定,復興空難事件主因為機師人為疏失;但民航局昨日質疑,失事的ATR72-600型班機二號發動機出現電路不連續的問題瑕疵,讓操控系統誤認二號機扭力不足而「自動順槳」停輸動力,其間卻也出現一號發動機有扭力輸出顯示從綠色(正常)變黃色(過載)且持續五秒的異動訊息,但其實兩具引擎都正常,顯示也可能是飛機操控系統有問題而誤導機師誤關一號機,且自動導引系統也有指令衝突問題,都需究責;但飛安會似乎忽略硬體設計瑕疵,「只將責任推給死人」。

民航局︰飛安會忽略硬體設計瑕疵「將責任推給死人」

飛安會調查,空難最初是因二號機自動順槳單元(AFU)有焊接瑕疵而間歇性電路不連續,讓電腦操控系統誤判二號機動力失常,因此啟動自動起飛系統(ATPCS),讓二號引擎自動順槳而不提供動力,正駕駛卻誤關一號機,空難主因歸咎人為操控失當。

但民航局昨反駁,二號發動機自動順槳時,正常的一號發動機扭力輸出顯示卻從綠色(正常)變為黃色(過載)且持續五秒,但ATR模擬機無這項訓練,機師可能因此誤判誤收一號機,而其實當下兩具引擎都正常;且ATR飛機的AFU原廠焊接瑕疵案例,全球已累積十餘件,原廠卻僅歸咎零件老化,明年才有解決方案,飛安會不能把此設計問題輕輕帶過。

飛安會︰螢幕右上角顯示一號機黃色 應不會影響判斷

民航局另也質疑,飛機失速時,自動導航系統卻顯示應保持仰角「Pitch Hold」上升,跟挽救飛機下墜做法相互矛盾;且模擬機還原過程也發現,自動駕駛系統為自動斷開,非由機師解除。種種硬體問題,把事故歸咎於機師似不周全。

飛安會執行長王興中則回應,飛機事故時主螢幕以明顯紅字警告「二號引擎失效」,螢幕右上角顯示一號機黃色、應不會影響判斷;而飛航導引系統建議維持仰角,是怕撞到建築物,只是建議,機師還是可視狀況正確操作;且據飛行紀錄器判斷,是飛行員手動解除自動駕駛。

飛安會也表示,發動機製造商加拿大普惠公司二○○七年就曾對訊號不連續問題發布通報,惟界定是零件老化問題,技術通報確實不足,但原廠已改變排線設計,並要求復興在內的各國ATR機隊汰換,也有發布新通報,航空公司應有警戒,成效仍待觀察。

立委︰民航局應定時公布飛安查核紀錄 負起監督責任

立委李昆澤則認為,興航連摔兩飛機,人為失誤應追究,但民航局在澎湖空難後有七個月時間深度查核卻未做,等於坐視第二件空難發生,飛安會報告也明指民航局未盡責,應有人下台負責;立委鄭寶清也批,民航局將問題導向設計瑕疵,有意迴避監督責任,調閱飛安查核紀錄,卻只給數字而無內容,民航局應定時公布,不然就是「假監督、真護航」。

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*空難肇因人為疏失 機師父親仍以兒子為榮

去年二月四日發生的復興航空空難,飛安會昨公布最終調查報告,直指機組員未遵守SOP才導致失事,機師廖建宗的父親廖憲明得知後,難掩激動情緒;他說,對報告結果只能選擇接受,惟兒子在失事時仍堅守崗位,一心將飛機駛離人口稠密區,減少更多傷亡,就算報告結果如此,依舊以他為榮。

廖父說,他們是外行人,沒有其他證據,只能尊重調查結果,雖然結果對廖建宗不公平,但就算心有不甘,也只能默默接受。他們對於興航沒有其他訴求,只希望日後能做好訓練與管理,讓未來的飛安好一點。

廖建宗的胞弟廖建華則說,事發後已過了一年多,家人都很思念廖建宗,但都儘量避免去談大哥的事,就怕讓父母難過。這些日子,父親每天到菜園種菜、母親去學畫畫,希望轉移重心、走出傷痛;但只要一想到大哥,仍不免掉淚,還需要一些時間才能走出來。之前父親曾想在身上刺上大哥的肖像,但家人都怕他觸景傷情,苦勸之下,才放棄這個念頭;學畫的母親也想過要把大哥的面容畫出來,但擔心無法畫出大哥的神韻,遲遲沒有動手。

*遭興航撞上//小黃司機︰嚇成廢人 無法再開車

空難1年多 理賠和解逾7成

飛安會昨發布復興航空GE235班機最終調查報告,對於調查結果,復興航空表示尊重,並虛心接受各界指正,將更全力提升飛安。截至今年六月底,興航已與南港事件罹難機組員全數和解,並與逾七成罹難者家屬達成和解,傷者與地面受傷者皆有五成和解;罹難者每位賠償一千四百九十萬元,已達和解卅二人,加上傷者和解金,興航已付出近四.八億元。興航表示,尚未和解部分仍在積極溝通中。

興航GE235班機,去年二月四日不幸墜毀在基隆河,造成四十三人死亡、十五人輕重傷;飛機墜毀前,機翼更不慎打中正在環東快速道路上行駛的計程車,雖幸無大礙,但車頭全毀,震撼畫面令小黃司機周錫東餘悸猶存。

周錫東受訪表示,一年多來,飛機迎面撞來的恐怖畫面不斷在眼前重現,壓力大到無法再開車,身體也出問題、準備要洗腎,連貸款一百六十萬買來的計程車也報廢。一年來全無收入,更擔心無法重回計程車工作,幾乎變「廢人」;但興航只派律師拿了廿五萬元,要他簽下和解書,現在只能獨自一人繼續面對與興航的求償訴訟,言談間透露對興航的不滿。

機上唯一倖存的空服員黃敬雅則表示,當時肋骨骨折、肺部及腎臟挫傷,但經送醫治療及復健後,身體及心理狀況已漸復原;興航表示,休養復健期間,公司為她留職但不停薪,每月仍保障六十小時的飛行收入,雖醫師評估黃已可復職,但公司尊重她個人意願,目前尚未安排飛行工作。

在半年內一連發生兩次重大空難,興航在民航局的要求下進行多項改善計畫,除嚴懲未遵守標準作業程序的機師外,也引進國際單位駐點指導,要展現「飛安零容忍、紀律零妥協」的決心與執行力。對於興航改善狀況,民航局則說,「肯定中,但仍需繼續觀察。」

(自由時報)
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*飛安會最終報告…復興南港空難 人為操作不當

去年二月四日復興航空GE二三五航班失事墜毀在基隆河,造成四十三死十七傷。飛安會昨公布最終調查報告,直指失事主因是駕駛溝通不良、關錯發動機的「人為瑕疵」,但也分析點出有「發動機瑕疵」及「駕駛訓練不足」等一連串失誤。

飛安會主委黃煌煇說,這起空難幾乎是「人為操作不當」造成,建議復興嚴格訓練飛航組員、遵守標準作業程序與加強管理,但也行文至ATR原廠、發動機製造廠加拿大惠普等公司,建議改善產品。

飛安會調查發現,班機在跑道滾行時自動起飛控制系統燈號(ATPCS)沒亮就起飛;起飛後卅秒,二號發動機雖沒壞,卻出現機件「自動順槳單元」(AFU)故障,導致開始自動順槳失去動力;此時螢幕顯示「二號發動機熄火」,正駕駛卻誤收回一號發動機,墜毀前八秒才驚覺「哇!關錯油門」。

飛安會執行長王興中表示,復興曾為了降低放棄起飛的機率,通報ATR五百型機隊駕駛員,ATPCS沒亮時,在載重允許情況下可繼續起飛,雖然後來復興引進六百型(南港空難機型),駕駛員受訓時有被口頭告知燈亮不可飛,復興卻未明文規範,反覆指令恐使駕駛員混淆。

最關鍵原因,是當系統顯示二號發動機失效時,正駕駛卻直接關掉正常的一號發動機,當時副駕駛曾出言提醒是「二號發動機熄火」,正駕駛卻沒聽懂,還連收三次一號發動機,導致兩具發動機皆失效。報告分析,事故過程存在多次駕駛無效溝通狀況,導致悲劇發生。

飛安會調查也發現,機長、正駕駛廖建宗過去在訓練時,復興教官就曾給過「負面評語」,在壓力下處理不正常、緊急狀況時「一直有困難」,產生決策不當、認知能力下降、易於求快或疏漏,以及注意力局限等問題。尤其對起飛階段的單發動機失效處置,「可能需要多一點訓練」,但復興卻未對廖重訓。

王興中說,飛航事故是由一連串失誤造成,「請不要關注駕駛員,大部分是組織文化的問題。」建議復興航空應徹底檢視飛航組員的訓練計畫,並設計系統性的措施以確保符合公司訓練。

此外,據發動機原廠惠普建議,發動機使用達一萬兩千飛時,應檢修是否有老化問題;但飛安會發現,失事班機的發動機飛時僅一六二四小時,其中的自動順槳單元(AFU)焊接點卻有瑕疵,顯然「還有其他沒發現的問題」。

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*機師父親:接受結果 以兒為榮

飛安會昨天公布復航南港空難最終調查報告,指肇因是機師未遵守飛航程序加上溝通不良釀禍;殉職機師廖建宗親友表示,「只能接受調查結果」,鄰里則認為報告仍有卸責之嫌。

廖建宗父親廖憲明說,「判出來就是這樣,沒法度,只能承認接受」,但在他與妻子心目中仍以兒子為榮;廖建宗的弟弟廖建華說,就算覺得飛安會調查報告結果不公平,「我們無法取得資料數據,也非飛航專業,只能尊重且淡然接受」。

只要談到廖建宗,廖憲明臉上仍難掩悲傷,他表示,事發至今一年多,與妻子仍在調適心情,偶爾外出散步或去納骨塔探望兒子;妻子則上油畫課,維持正常生活起居,只盼時間沖淡一切。

廖建宗老家附近的鄰里鄉親則認為,人死了不會說話,調查結果仍難脫卸責觀感,復興也應正視內部問題,落實機組員訓練,改善超時等問題。

士林地檢署近日也將偵結南港空難。檢方指出,復興前年七月才發生澎湖空難,事隔不到七個月又發生意外,被害者家屬質疑內控有問題、機師訓練不足、管理高層嚴重失職,控告董事會前、現任十一名成員業務過失致死罪。

*復興航空:努力精進 提升飛安

復興南港空難調查報告直指復興飛安文化待加強。民航局表示,已要求興航針對飛安進行持續性改善,目前興航的飛安指標是「穩定中」,但仍須繼續觀察。興航則回應,虛心接受各界指正,將更努力精進、全力提升飛安;六月起已啟用A三二○模擬機在桃園訓練,可立即就近強化機師。

南港空難後,民航局即針對興航進行ATR七二型飛機特檢、組員疲勞管理檢查、督導復興引進國際飛安專業團隊。今年也持續性要求興航安全管理系統、飛航操作品質保證系統、駕駛員年度訓練與考驗等項目。

復興引進的國際飛安專業團隊,給予六十七項飛安建議。

民航局表示,經確認復興已完成改善;而安全績效指標部分,民航局已要求復興進行內部組織調整、延攬外部人才、機隊汰舊換新,並持續觀察復興航空的飛安指標。

復興表示,去年起已自主啟動六大訓練專案,涵蓋自我航路查核、駕駛員職能精進、疲勞風險管理、組員資源管理、教師機師精進及防範重落地等。復興也指出,會嚴加懲處未遵守SOP的機師,並透過技術審議會與紀律審議會雙機制,必要時淘汰。

至今年六月底,復興已與罹難機組員全數和解,並與逾七成罹難者家屬達成和解,傷者與地面受傷者皆有五成和解。復興表示,尚未和解部分仍積極溝通協調中,罹難者家屬每位賠償一四九○萬元。

*飛安會:復興若這樣做 或可檢視正駕駛處置能力

復興航空GE235基隆河墜機最終調查報告今天出爐,飛安會調查結果顯示,二號發動機故障,但駕駛誤關正常的一號發動機,導致最後兩具發動機皆失效。

飛安會更調查發現,正駕駛對於起飛階段的單發動機失效處置,「可能需要多一點得訓練」,認為復興若有適當保存訓練記錄,「或許還有機會檢視正駕駛的緊急處置能力」。

飛安會指出,根據訓練記錄,正駕駛在處置不正常、緊急狀況時「一直有困難」,包括起飛階段單發動機失效、以及單發動機操作,「但復興未有效有效地處理正駕駛此一明顯又迫切的飛安風險」。

*除了人為操作疏失 發動機也有問題

飛安會今天公布復興GE235南港空難最終調查報告,其中調查發現,除了人為操作疏失以外,發動機也有問題。飛安會指出,該飛機的發動機製造廠,曾指出到12000飛時,發動機的「自動順槳單元」可能因老化造成電路問題;但該型機的自動順槳單元卻分別在1624飛時及1206飛時失效,顯示發動機內的該零件除了和老化有關,「可能還有其他之前未被發現的問題。」

飛安會直指,復興南港空難前,發動機製造廠針對解決此問題所發出的檢查技術通報,成效仍有不足。飛安會也已發函至發動機製造廠加拿大惠普公司、ATR飛機製造廠公司,要求評估關於該型發動機PW127中的自動順槳單元的風險。

(聯合報)
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*飛安分數低 影響新航權分配

復興航空去年2月發生南港空難,遭民航局依航權分配規定停止分配一年,今年2月期滿,但航權分配是依各家航空公司近一年的飛安、財務、營運及政策配合度等項目來計分,若明年2月前有新航權要分配,復興航空飛安項目分數恐怕最低,總分會被拉低,仍然無法取得航班分配。

民航局官員說,航線是航空公司生存與獲利的根本,為讓業者有所警惕,重視飛安管理,只要發生重大飛安事故(空難),就以停止航權分配為處罰,而且除停止分配航權期間無法參與外,停止分配期滿一年內若有新航權,發生過飛安意外的航空公司也會因飛安項目分數太低,拿不到新航權,航空公司損失很大。

官員表示,到明年2月前,復興航空在航權分配上還會受到空難影響,但目前我國與日本、南韓(除仁川有限制外)、澳門、泰國、馬來西亞、新加坡等亞州國家地區簽有開放天空協議,只要提出飛航申請獲准,就可開闢航線,不受空難停止航權分配影響。

因此要看復興航空要否提出申請,但若無法提升飛安,讓旅客有信心,就算開出新航線,也會面臨無人敢搭的窘境。

(經濟日報)

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