新聞自選輯 20110828 愛滋病患器官移植篇

台大醫院闖大禍 誤移植愛滋器官 5受贈者幾確定感染

國內龍頭醫院台大醫院闖下大禍！一名邱姓男愛滋感染者日前墜樓腦死，家屬不知他有愛 滋病，善心捐出器官，當時檢驗結果邱男呈現愛滋病毒陽性，但台大醫院器捐移植小組人員在電話確認過程時，竟在通報「reactive」（陽性）時，誤解為 「non-reactive」（陰性），致使台大、成大醫院共5名病患被移植愛滋患者的器官。


專家表示，這5人幾可斷言一定會感染愛滋；捐贈者家屬聞訊後痛哭。衛生署則要求台大在後天前提出報告，不排除處以停止相關移植業務處分。至於執行移植手術的醫護人員，成大擔心有感染風險，將進行預防性投藥，台大指不會對移植人員投藥。

「全家二度傷害」
捐 贈者邱男的父母和姊姊昨得知邱男是愛滋帶原者，都不敢置信，邱家人說：「我們家少了一個兒子，本想能因此讓別的家庭不會有人離開，等於兒子重生，我們會比 較安慰。」邱母說：「我如果知道兒子的病情，絕不可能同意捐贈。」邱父表示，「台大器官捐贈小組疏失，讓我全家人二度受傷害，實在太不應該了。」
台大移植團隊曾創下許多輝煌紀錄，該團隊核心人物是台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，他昨被《蘋果》記者電訪對這起愛滋醜聞責任歸屬時，僅說「這事不要問我」，隨即關機。
此事源於一名38歲、家住新竹的邱姓男子，本月24日墜樓腦死，台大醫院新竹分院接到邱母電話，得知她想捐兒子器官，即派醫療團隊去摘除邱男的心臟、肝臟、兩顆腎臟與肺臟，並做愛滋等病毒檢驗，心臟則交給成大醫院移植團隊。
台 大醫院發言人譚慶鼎表示，當時檢驗結果邱男呈愛滋病毒陽性，但院內人員以電話在確認時，通報台大醫檢師講的是「reactive」（陽性），接話的器捐移 植小組協調師誤聽為「non-reactive」（陰性），此時已出錯，接著按該院標準流程，除口頭告知外，醫檢師還要把報告以電子檔郵寄給移植團隊，移 植團隊再看電腦確認後，才能做手術，但移植團隊移植前未二度確認，因此造成遺憾。成大指該院有至衛署器捐中心做二度確認，發現台大登錄於該中心資料，邱男 也是愛滋陰性。
台大並把邱男無染愛滋的錯誤訊息告知成大，以致台大、成大分別在24日晚上至25日凌晨，進行5場移植手術，台大醫院將邱男肺臟、 兩顆腎臟、肝臟，分別移植給四人，成大醫院則移植給一名心臟衰竭女性。但26日台大發現邱男檢驗報告是愛滋陽性，26日通知成大醫院，並於隔天通報衛生 署。

受贈者家屬崩潰
成大醫院公共事務室主任洪崇傑表示，家屬原還在開心家人心臟移植成功，昨聽到是移植到愛滋患者的心臟，當場情緒潰堤、憤怒痛哭說：「怎麼會這樣？」譚慶鼎則說，也告知院內4名被移植患者此訊息，他們的反應是「很震驚」。
台大、成大都強調會對共5名移植患者進行愛滋預防投藥。參與移植手術台大方面共16人、成大有31人（包含取器官者），成大說會投藥。
衛 生署醫事處處長石崇良說，依法器官移植前必須進行愛滋病毒相關檢驗，「制度在、標準作業流程也在，竟然出現人為疏失，讓人匪夷所思。」衛署要求台大與成大 醫院向病人與其家屬致歉及說明。台大醫院還必須在後天以前提交調查報告，衛生署將視情節論處分，不排除停止腎臟、肺臟、肝臟等移植業務。

「須一輩子用藥」
國內愛滋病研究權威、愛滋病防治及研究中心主任陳宜民昨得知直呼：「我的天啊！怎麼會發生這種事。」陳宜民說，器官內充滿血液與細胞，等於是將大量病毒放入受贈患者身上，有沒有預防性投藥，（受贈者）一定都會感染，須一輩子用藥。」
衛生署雙和醫院感染科主任、愛滋病學會常務理事劉永慶說，「如此大的器官植入，不但一定會感染，更會比一般人還早發病。」陳宜民更憂心說，這群器官移植病患免疫力差，器捐移植後還要使用免疫排斥劑，現在又要投藥，恐致多重器官受損。

愛滋器官移植事件簿
8/24
．新竹38歲邱姓男子墜樓送醫腦死，家屬決定器捐。
．台大醫院為邱男進行血液檢測，驗出其愛滋感染「陽性」，電話告知移植團隊。但移植團隊接聽者指對方講「陰性」，並告知成大移植團隊可移植邱男心臟給病患。
8/25
．台大醫院將邱男肝臟、肺臟及2顆腎臟，移植給4名病患；成大醫院將心臟移植給1名病人。
8/26
．台大移植團隊發現邱男愛滋檢驗報告為陽性，進行二度檢驗。
．成大醫院在晚上11時接獲通知，捐贈者感染愛滋。
8/27
．台大醫院確認邱男為愛滋感染者，通報疾管局、器官捐贈移植登錄中心，並告知移植病患及家屬，且對患者進行愛滋預防性投藥，但未對移植團隊投藥。
．成大醫院在中午告知病患家屬，並對患者及前往摘除器官的6名醫護人員做預防性投藥。
．衛生署要求台大與成大醫院對被移植患者及家屬致歉並說明原委，台大醫院須在3天內（即最遲8/30）提出調查報告。

屬重大難治傷害 可向院方求償

國內爆發5名病患因醫院疏失，接受愛滋患者器官捐贈，消基會董事長蘇錦霞昨說，台大醫院是龍頭醫院，竟發生以愛滋感染者器官進行移植事件，「不可思議」，這會讓全民恐慌，並嚴重打擊民眾至台大醫院就醫的信心。
蘇錦霞建議，家屬應密切注意患者健康狀況，並保存醫療診斷證明，作為往後可能要求民事損害賠償的依據，若確實因此感染愛滋，可向醫院要求醫療、生活照料、精神損害、工作薪資，甚至死亡等方面的求償。

業務過失重傷害
衛 生署指出，依《醫療法》，此乃醫療單位的業務過失，可循法律途徑求償。律師莊秀銘表示，愛滋病算是《刑法》定義中重大不治或難治的傷害，所以若被害人因接 受器官捐贈，植入而感染愛滋病，應構成《刑法》業務過失重傷害罪嫌，刑責是3年以下徒刑，但此罪屬告訴乃論，須被害人提告，檢方才能偵辦；至於民事方面， 被害人可依《民法》提出侵權行為損害賠償，向造成疏失的醫師及醫院要求連帶賠償。

致命則犯公訴罪
律師游琦俊指，若受贈器官者因此死亡，醫師將涉犯刑責最重5年的業務過失致死罪，此罪屬公訴罪，檢警會主動偵辦。

愛滋器官移植事件相關罰則
★法條
《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》第11條，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用。
罰則
．負責檢驗的醫療團隊：可處3萬至15萬元罰鍰。
．行為人：可處3年以上、10年以下徒刑。
★法條
《醫療法》第108條，醫療業務管理之明顯疏失，造成病患傷亡。
罰則
．醫院：處5萬至50萬元罰鍰，且得按情節就違規之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，處1個月以上、1年以下停業處分，或廢止開業執照。
．行為人：違規者依所屬醫事法規論處，如：醫師依《醫師法》等。
註
．人類免疫缺乏病毒(Human Immunodeficiency Virus，簡稱HIV)即俗稱的愛滋病
．行為人尚需調查是醫師或移植團隊的協調師等相關人員

47醫護震驚 台大移植業務恐遭停

台大醫院大爆烏龍，使該院與成大醫院共47名參與這5場愛滋器官移植手術的醫護人員面臨感染風險，且台大還可能面臨被勒令停止換肝、換腎、換肺等移植業務，受影響者恐有1800人。對此，衛生署昨強調，若進行此處分，會要求台大協助病人轉院。

衛生署醫事處處長石崇良說，昨一早已接獲通報，將視情節給予行政處分。石崇良表示，依《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》，醫院進行器官移植前，須進行愛滋病毒檢驗，檢驗呈陽性，不能使用，違反規定可處3萬至15萬元罰鍰。
石崇良說，若導致受贈者感染，行為人可處3年以上、10年以下徒刑；若院方醫療業務管理疏失致病患傷亡，將依《醫療法》罰款外，並得按情節針對違反規定的診療科別、服務項目或其全部或一部分的門診、住院業務，處1個月以上、1年以下停業處分或廢止其相關業務的開業執照。

影響1800等候者
若 台大移植團隊有明顯疏失，恐一段時間無法執行移植手術。台大移植手術的數量高居全台前3名，台大發言人譚慶鼎說，現在台大登錄等候器官移植者有約1800 人。醫院會持續照顧病人，即使被勒令不能從事相關移植業務，也會安排病人轉院，幫助他們完成移植手術。面對這起風波，除患者受害，醫護人員也有風險，一名 參與24日晚移植手術的台大醫師表示，「真的很嚇人」，雖手術過程中沒有醫療團隊成員被刀割傷、被針扎傷，但「心裡非常震撼」，希望以後行政流程可更縝 密。

「心情難以平復」
據指出，台大當天共有16名醫師與護理師參與這4人的移植手術，過程順利，但無人知道手中的器官來自一名愛 滋感染者，團隊成員都是在26日才聽聞此事。據了解，進行肝臟移植手術者的醫師，均是名醫，包括醫療事務室主任胡瑞恆等，進行肺臟手術者為胸腔外科主治醫 師徐紹勛，進行腎臟手術為台大醫院一般外科主治醫師蔡孟昆等。
但《蘋果》昨致電3人，胡電話未接通，徐與蔡皆不予置評。一名參與當天移植手術的醫師說，沒想到這種事會發生在台大，「心情難以平復」，器官有沒有病毒，應該是進入手術房前「其他專業人員要弄清楚的事」，所以他們不會特別去提防愛滋感染。

皆已預防性投藥
成 大公共事務室主任洪崇傑則說，26日深夜突然接獲台大通知「捐贈心臟者是愛滋病患」，院方立刻召回參與手術的25名醫護人員，全抽血做愛滋篩檢，並將6名 到新竹摘取器官的醫師及技術員，列為感染的高風險群，給予預防性投藥；至於血液篩檢結果，最快在明天出爐。台大醫院則不說明檢驗結果何時出爐。

應提供創傷輔導
成 大器官移植團隊成員得知台大檢驗及協調過程出錯，都不可思議說：「不會吧？怎那麼離譜！」民間監督健保聯盟發言人滕西華說，政府與院方不只要檢討流程，更 要關心此事件受牽連的人，「包括捐贈者的家屬，受贈者及家屬及移植團隊，都會面對創傷，政府應提供心裡諮商、創傷輔導。」
昨至台大醫院加護病房探視家人的李先生說，受贈者好不容易等到器官捐贈，卻可能因此終身感染愛滋，真是情何以堪，台大醫院應要想辦法補償。

器捐前 必先篩檢愛滋 現有7千人苦等 民眾：台大很扯

國內現有7000多人苦等器官，但每年僅200多人捐贈，受贈者約7、800人。當病患存活機會不高，家屬願讓親人器官遺愛世間，醫院會立即抽血進行愛滋病毒、B肝、C肝等疾病檢驗，並將檢驗結果上網等待配對；當捐贈者完成兩次腦死判定且受贈名單出爐，即進行器官捐贈。

病患願獲C肝器官
目前禁止器捐的對象是愛滋感染者、庫賈氏症、嚴重敗血症與多數癌症。
心臟移植權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢昨說，儘管愛滋病毒可怕，但確實有患者表示染愛滋未必會立刻發病，與其器官衰竭死亡，若有機會，願接受愛滋病患的器官。他前天就為一位病患進行心臟移植，這名病患本身沒有C型肝炎，但願接受有C肝的腦死者捐心。
國 內現有60多家可移植器官的醫院，多數會配置器官捐贈協調師，負責勸募器官、與相關家屬溝通器捐協調事宜。台北榮總移植外科主任龍藉泉說，當家屬同意捐贈 器官後，醫院會立即抽血，進行梅毒、愛滋病毒與B、C肝炎等重要檢驗，並評估心、肝、肺、腎等器官功能。通常在第一次腦死判定前，上述重要檢驗結果已出 爐。

應以書面報告為準
一位北部醫學中心移植團隊中的器官捐贈協調師說，檢驗出爐後，移植團隊人員會將捐贈者血型、傳染病等檢驗資料上傳衛生署設置的「器官捐贈移植登錄中心」網站。
登錄中心隨即比對等候名單，配對順位出爐之後，摘除捐贈者器官的醫院立即通知受贈者醫院，接著各醫院細部規定作法不一，「但因是搶救命時間，會先以電話通知，仍要發書面報告，各醫院仍應以書面報告為準。」
龍藉泉說，進行兩次腦死判定後，若捐贈者為意外死亡，檢察官會開立證明，法醫進行相驗。若為疾病死亡則直接推入開刀房摘取器官。
父親為接受肝臟移植受贈者的陳小姐表示，站在家屬立場，台大醫院出現這種事情「很扯、太離譜了。」當初為父親進行手術的醫院是確認移植的肝臟健康沒問題後才移植。
陳小姐說，受贈者家屬對捐贈者的大愛都十分感謝，卻因為醫院疏失，讓受贈者承受如此痛苦，台大醫院應負起完全責任。

家屬哪知罹病 器捐遺愛不料害人

意外死亡由母親同意捐出器官的邱姓男子是同性戀，家人不知他是愛滋帶原者。邱男姊姊說，家人想替弟弟做點善事而捐贈器官，哪知弟弟有愛滋病，捐器官反而可能害別人，家人無法承受這個打擊。

家人接納同性戀
邱母說：「兒子從小乖巧優秀，長大他只愛男的，差點鬧家庭革命，最後家人還是接受他的性傾向。」邱母表示，兒子曾先後帶兩個男友回來給家人看，第一個男友是醫師，第二個男友被大家當成家中一份子。
邱男姊姊說，弟弟很會念書，大學讀交通大學，是家裡唯一念國立大學的，退伍後曾在竹科一家外商科技公司任職，7、8年前到北市東區開服飾店，結果經營不善，賠掉數百萬元積蓄，只好收攤，也因壓力太大，得了憂鬱症。
邱男姊姊說，5年前家人要弟弟回新竹市老家，一邊陪年邁雙親、一邊幫忙照顧家裡六層樓的出租套房，專心當包租公，調養身心，弟弟的男友也常來家裡陪他，家人都很高興弟弟慢慢好轉。不料5天前全家外出旅遊，卻接到弟弟墜樓身亡的噩耗，全家悲痛不已。

愛滋患2.1萬人 男男性交得病主因

國 內自1984年出現第一例本土愛滋病患，累計至今通報的愛滋感染者高達2萬1158人。其中7千多人已經發病，有8千多人正使用雞尾酒療法治療。衛生署疾 病管制局指出，國內感染者的感染主要途徑，已從5、6年前的毒癮者共用針頭，轉換為性行為感染，且以男性間性行為為主，但至今從未有因器官移植而感染者。

雞尾酒療法控制
疾管局副局長施文儀說，愛滋感染途徑包括性行為、血液與母子垂直感染。性行為包括與感染者口腔、肛門、陰道等方式性交，或其他體液交換。血液傳染包括毒癮者共用針頭，或輸血。母子垂直感染包括懷孕、生產或哺乳導致寶寶感染。但現行通報案例尚無因器官而感染者。
施文儀說，分析國內兩萬多名感染個案，46%是男性間性行為，22%為異性戀性行為，另31%為毒癮者。
疾 管局組長楊靖慧說，毒癮愛滋感染者在2005年最多，當年3千多例有三分之二是毒癮者。但隨減害計劃推動，去年毒癮降為100多人。取而代之是男性間性行 為。去年15至24歲學生感染者較前年增13%。楊靖慧說，政府免費提供雞尾酒療法，但因無法治癒，病患須終生用藥。

國外也有多例 移植後染愛滋C肝

2007年美國芝加哥4名病患接受同一捐贈者的器官，卻全都感染愛滋病毒與C型肝炎，這是美國首度發現愛滋病和C肝兩種病毒同時經移植手術感染的病例。

術前抽血未驗出
2007 年1月，這4名病患分在3家醫院接受移植手術，捐贈者因外傷去世，醫師從其身上取出4個器官；當局未透露捐贈什麼器官，專家表示，腎和肝是最常捐贈的器 官，其次是心和肺。11月，其中1名病患在術後追蹤時發現愛滋病毒和C肝病毒檢測均呈陽性反應。醫院檢測捐贈者遺留的血液檢體，才發現他感染愛滋病毒和C 肝。捐贈者最初接受器官捐贈檢測時未被驗出感染愛滋病毒和C肝，顯然是因才剛染病，一般的血液檢測無法驗出。
2007年，義大利佛羅倫斯的醫院也發生將愛滋感染者的器官移植到病患身上的事件。該院坦承，職員誤將一名女愛滋感染者病歷寫上對愛滋病毒測試呈陰性反應，導致院方將其肝和兩顆腎作為移植用。
另外，一名台灣女子7年前花了100萬元到中國換腎，手術失敗，回台後腎臟急速衰竭，她在台大醫院進行洗腎前檢驗時發現染上愛滋病毒，這名女子5年前去世。

(蘋果日報)
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前院長說重話：台大醫院螺絲 真是鬆了

台大醫院誤把愛滋感染者的器官移植給五名病患，面對這起創院以來，最嚴重的醫療疏失事件，台大醫院上午緊急召回所有主管開會檢討，會議由院長陳明豐親自主持。台大發言人譚慶鼎低調指出，這件醫療疏失確實是院內溝通出了問題，將深刻檢討。

陳明豐上午接到本報記者採訪電話時指出，他正在開會，無法多談，但台大醫院這一兩天將密集舉行內部檢討會議，希望釐清疏失責任，預定8月30日向衛生署提出檢討報告。

「相當難過與感慨！」台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德上午接受訪問時，沈痛又無奈地說，台大醫院內部管理的螺絲真的是鬆了。不能做多了，就視為例行工作，對於這次重大醫療疏失，不能用「意外」來解釋，應深度思考反省。

李源德指出，心情相當沈重，不僅為台大感到難過，也為五名接受器官移植的病患及家屬感到難過，原本這一切都是可以避免的。

李源德坦言，接受器官移植的病患必須服用抗排斥藥物，來抑制體內免疫反應，病人免疫能力較差，這時又接受感染愛滋病毒的器官，被感染的機率非常非常高，現在只求能一線生機。

今天台大醫院籠罩在前所未有的低氣壓中，醫護人員士氣低落。一早開始進行內部檢討會議，包括院長、副院長、各科主任以及與器官移植手術有關的醫護人員、行政人員都出席。

譚慶鼎表示，這幾位器官受贈者及家屬都相當震驚，無法接受。目前院方已經啟動緊急機制，派請多名心理諮商師與病人及家屬會談，希望能夠平復他們激動的情緒。院方也已為四名病患給予預防性投藥，後續還會有一連串的檢查觀察，希望能將傷害降至最低。

對於這起台大醫院創院以來最大的醫療疏失風暴，院長陳明豐是否應該辭職以示負責？前院長李源德表示，他不便評論；但台大醫院必須痛定思痛，回顧這次疏失過程，找出漏洞，並建立一個器官移植的標準制度，重新贏回國人對於台大醫院的信任。

三天內提報告 衛署：台大要負責任

國 內醫界龍頭台大醫院爆發罕見的重大醫療疏失，外界質疑疾病管制局對於愛滋病患列管出現了大漏洞，疾管局副局長施文儀上午強調，這次問題重點是醫院內部出問 題；衛生署醫事處也認為，目前所有資料都指向台大必須負起責任，衛生署將依此究責論處，台大不但會被處以5到50萬元罰鍰，相關診療科別與服務項目更可能 面臨停業處分，且要面對五位患者的天價民事賠償。

衛生署醫事處長石崇良指出，初步判斷這起器官捐贈手術引起愛滋感染的重大疏失事件，應為台大醫院內部疏失所造成，與新竹南門醫院無關。台大醫院需在三天內提出檢討報告，如果真屬業務過失，相關科別恐將面臨停業，及龐大的民事賠償。

施 文儀強調，疾管局列管愛滋病患者是為了服務感染者，而不是為醫院服務，依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，醫療院所進行任何血液捐 輸或器官移植前，都必須先檢驗愛滋病毒。石崇良指出，目前健保卡上不能註記及顯示個人是否感染愛滋，僅能註記器官捐贈同意以及安寧療護意願；如果在健保卡 上註記愛滋感染等資料就等於違法。

石崇良說，目前所有資料都指向台大必須負起責任，衛生署昨天告知台大，必須在三天內完成檢討報告，衛生 署將依此究責論處。如在醫療上業務管理上出現疏失，依醫療法108 條，必須罰5萬到50萬元罰鍰，按照情節輕重，最重懲處為診療科別與服務項目面臨停業處分。台大醫院移植團隊最重可能一段時間不得進行器官移植。

醫事處也認為，此事為台大內部的疏忽，依據醫療法規定，因醫療業務過失造成損害，醫療機構要負責損害賠償責任，台大醫院未來恐怕得付出驚人的賠償。

石崇良指出，依法醫院執行器官移植手術之前，一定要進行HIV檢驗。這次問題不在於疾管局的列管系統，而是台大內部溝通錯誤；台大必須提出完整報告，看看到底哪個環節出了問題。

依據HIV傳染防治及傳染者感染條例第11條，沒有檢驗要處3至15萬元，如果他人因此感染，則處3至10年的刑責，懲罰相當重。

台大 關關疏漏 關關過!

好不容易等到救命的器官，卻造成幾乎百分之百會愛滋感染的遺憾，五名器官受贈者可說是這起烏龍捐贈案最無辜的人。檢視整個移植器官過程中，幾個環節同時發生疏漏，演變成這起嚴重的疏失。

邱 姓男子23日不慎在家中墜樓、送到新竹南門醫院被判定腦死，24日家屬同意捐贈器官，成大醫院也接獲台大醫院通知，24日傍晚台大器官移植小組進開刀房摘 除器官，摘下的心肺腎等器官，火速移植給台大和成大醫院5名患者，但25日，台大醫院發現檢驗結果書面報告為陽性，緊急通知成大。

現行愛 滋病非屬重大傷病加上保護感染者，因此不會特別註記在健保卡上，愛滋感染者若因愛滋病到醫院就醫時，需另外出示全國醫療卡。因此當意外墜樓的邱姓男子被送 到醫院急救、判定腦死時，從健保卡無從得知他是否有愛滋病。而邱姓男子家屬沒有聯想到他是同志，屬於愛滋病高危險群，錯失第一道防線。

另 外，目前醫院沒有向衛生主管機關查詢列管愛滋病患的程序，而是由醫院自行檢驗。愛滋感染者是在新竹南門醫院捐贈器官，血液檢體送到台大醫院檢驗，台大協調 師出差到新竹，和台大醫院檢驗部電話聯繫，不知是檢驗師口誤，還是協調師聽錯，誤將reactive（陽性）當成non-reactive（非陽性），發 生嚴重錯失。檢驗書面報告正確，只是移植團隊在摘取器官進行移植時，沒有依規再次檢視，又錯失最後防線。

露德協會秘書長徐森杰也擔心，大眾會把這件事歸咎於應揭露愛滋感染者的身分；但他認為，愛滋感染比照B、C肝、梅毒等其他傳染病，癥結在於醫院應該把捐贈者都當成感染者，作好防護，就不會錯誤。

病患、醫護 52人陷愛滋恐懼…

台大發生重大醫療疏失，除了讓五名器官受贈病患極可能感染愛滋，包括台大、成大兩家醫學中心，共有47名醫護人員也暴露在感染愛滋風險。換句話說，因為台大內部溝通出問題，連同病患及醫護人員，共有52人身陷愛滋恐懼之中。

事關重大，連遠在美國訪問的衛生署長邱文達都深表遺憾。衛生署公關室主任王哲超轉述，邱文達非常關心此事件的發展，已指示台大醫院必須妥善照料這些器官受贈者，也要求衛生署內部檢討器捐移植流程，不要讓類似悲劇再度發生。

多年前，主導撰寫「台大醫院器官捐贈小組標準作業程序」一書的台大外科資深教授兼急重症加護病房主任和創傷醫學部主任柯文哲，上午面對記者採訪時，更是無奈，連聲嘆氣。

柯文哲指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但都各做各的，其中並無整合系統。這次台大醫院將小錯變大錯，錯誤已經造成，希望國內相關醫院不要再各自為政。

柯文哲：錯誤已經造成 各醫院應整合

柯文哲說，「一個說講錯，一個說聽錯，不管怎樣，都是台大的錯」。這項重大醫療疏失，讓台大、成大共有47名醫護人員暴露在感染愛滋風險中。

如果衛生署給予最高懲處，台大醫院器官移植小組恐將在一年內不得進行肝臟、肺臟、腎臟等移植手術。依照目前統計，受影響的病患恐多達1800人，這些在台大等待器官移植的病患都必須得轉院。

台大醫院發生有史以來最嚴重的致命錯誤，儘管院方坦承疏失，扛起責了任，但許多亟需器官捐贈來延續生命的病患，卻無辜受到牽連，影響就醫權益，這筆帳該向誰來算。

柯文哲無奈地說，他編撰器官捐贈移植手冊，想了一堆，也寫了一大堆，最後還是漏掉「愛滋感染」這一段。他曾經有想過，但最後還是沒寫進去。

柯文哲分析，造成這次大錯，就像是一個螺絲釘鬆了，以致於全部螺絲釘都掉了下來。他認為，台灣器官捐贈系統各自為政的作法，應該要有所改革，不能再這樣下去。

李伯璋：明明有列管 移植前無比對機制

移植器官經驗老到的台大醫院，竟然發生將愛滋感染者的器官移植給受贈者的缺失，台灣移植醫學會理事長李伯璋表示，現行由醫院勸募到捐贈器官後，提報到器官捐贈登錄中心、以及實際執行移植手術的醫院，並沒有跟主管機關比對列管愛滋病患的機制。

台大醫院發生移植器官的重大疏失，李伯璋表示，根據瞭解，現在事件已成羅生門，檢驗師認定自己傳達的是HIV陽性，協調師則說自己理解的是HIV陰性，檢驗書面報告則淹沒在一堆傳真紙中，等到發現已經來不及。

李伯璋說，這起事件確實也暴露出醫院移植團隊的內部管理問題，但「事情發生沒有理由逃避」，移植過程中若發現檢驗是愛滋感染陽性，應該要特別注意，而非當成一般檢體，只要多一句提醒，可能就不會發生。

對於外界難以理解，明明是衛生主管機關列管的愛滋感染者，為什麼還會成為合格的器官捐贈者，李伯璋則說，當醫院勸募到器官，醫院會對捐贈者進行B、C型肝炎、梅毒、愛滋病毒篩檢，瞭解捐贈者的各個器官功能、身體狀況等。

接著提報到器官捐贈登錄中心，比對血型等資料，分配給病情緊急的優先患者，最後由移植醫院執行；而這之中並沒有任何一道程序，要求向衛生主管機關確認，捐贈者是否為愛滋感染者。

同時由於器官移植的時間緊迫，李伯璋也說，各醫院之間都是「互相信任」對方提供的檢驗資料，也沒有時間再重新作檢驗，成大醫院也很難想像，台大醫院竟然會出現這樣的漏洞。

不 過李伯璋也說，台灣雖然在器官移植經驗有傲人成績，但長期都是醫院自己摸索，因為器官移植吃力不討好，有繁重的作業程序，投入的醫師可能得減少三分之一的 薪水，光環大的名醫還得自己找徒弟來學，只有少數醫院有專職的移植、勸募團隊，台大醫院的疏失，也暴露出國內器官移植的隱憂。
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「明明是列管的愛滋病感染者，怎麼還會器官移植 ？」器官捐贈協會秘書長吳英萊認為，愛滋感染在台灣越來越氾濫，醫護人員在勸募器官前，可主動詢問捐贈者本人或家屬 。而醫院交接病患之前，僅以電話聯繫、沒有書面確認捐贈者資料，也有責任。

吳 英萊也曾經在哥哥過世後，簽下捐贈器官同意書；她說，並非要把「捐贈者當恐怖分子」，但醫護人員應善盡檢驗的責任，而且器官移植攸關多條人命，勸募、手術 的醫院彼此間，更不應該是「一通電話交代過去」，卻忽略書面資料的雙重確認；否則一份捐贈器官、延續親人生命的遺愛，反而變成遺憾、甚至遺害。

她也說，除了關心這次受贈器官的五名無辜患者，未來可能遭遇的感染、醫療照顧，現在國內感染愛滋越來越氾濫，以後還是可能遇到類似問題，因此更應該重視捐贈者的篩選。她也認為，有必要加一道程序，比對器官捐贈者是否為列管的愛滋感染者。

吳英萊認為，雖不應苛責捐贈者家屬的好意，但現行同意器官捐贈的過程中，家屬扮演重要的角色，即使簽署了器官捐贈同意書，也仍要家屬同意，院方才會摘取器官。

因此萬一家屬知道捐贈者曾有同性戀等感染愛滋的高風險性行為，應該告知護理人員。同時比照有愛滋感染疑慮者不應捐血的方式，勸募的醫護人員也應該主動開口詢問，減少風險。

愛滋男媽媽整夜痛哭…醫院太疏忽了

新竹市感染愛滋男子日前意外墜樓，家屬將他的器官捐出移植到五名患者身上，卻不知道他罹患愛滋病，昨天消息傳到家屬耳中，一家人相當震驚痛哭。歷經一夜難眠，愛滋男子的爸爸今天上午說，「全家都非常難過，本來想做善事，卻變成如此，遇到這種事，我們的心情還會好嗎？」

「醫 院真的太疏忽！」新竹市衛生局局長姚克武說，家屬自行連絡台大醫院進行器官移植，醫院有做查驗的程序，卻因為通報等疏失，造成這樁憾事，真的很可惜。他 說，愛滋病患者到醫院篩檢確定，戶籍地的衛生局都有列管資料，器官移植前，雖沒有規定要向當地衛生局查詢，但他建議將來移植前，醫院要向當地衛生局查詢， 做一層double check(二度確認)。

姚克武說，愛滋病透過體液、血液交換才會感染，家屬和愛滋男子共同生活，應該不至於感染，但若家屬有疑慮想要篩檢，可到新竹市醫院。

愛 滋男子的父親表示，他們現在真的很傷心，妻子壓力大，哭了一整晚。他說，是否要到醫院篩檢，等以後再說吧，他只想陪家人度過難熬的這段時期。愛滋男子的母 親則說，他們夫妻知道兒子是同性戀，但認為兒子交友圈很單純，交往的男朋友家人也都認識，但從來不知道兒子感染愛滋病，什麼時候得病的，家人都不曉得。

(聯合晚報)
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台大檢核流程出錯 愛滋男器捐5人

國內驚爆愛滋感染者捐器官，在負責手術的台大醫院不察下，導致五名患者已接受心臟、肝臟、腎臟與肺臟移植，面臨染愛滋風險。

一名感染愛滋的Ａ君本月廿三日因意外墜樓後緊急送新竹南門醫院急救，次日宣告不治，經器官勸募後，Ａ君母親同意捐出器官，並即聯絡台大、成大醫院摘除器官，由成大醫院取回心臟植入一名病患體內，台大醫院則取走回肺、肝、兩枚腎臟移植給四名病患。

術後，台大才警覺Ａ君可能染愛滋，進一步檢驗確認；除通報衛生署外，台大和成大醫院緊急為五名接受器官移植的病患預防投藥，成大並進一步為施術的醫護人員預防投藥。台大昨晚在各界查證下召開記者會坦承疏失。

台大醫院發言人譚慶鼎表示「非常遺憾」，檢驗結果出爐證實捐贈者感染愛滋。對於患者接受移植手術可能感染愛滋，院方深表歉意，並向受術者家屬說明，對於家屬的擔憂，她強調，院方及醫療團隊會負起所有責任。

為何會發生這起重大疏失？譚慶鼎解釋，主要是檢核流程出錯，器官捐贈的協調師與台大檢驗人員僅以電話確認結果，將「reactive（陽性）、non-reactive（陰性）」弄錯，檢驗人員並未電腦印列書面報告二次確認，就進行移植手術，造成嚴重疏失。

目前已知肺臟移植患者為五十多歲男子，因先天不明原因的肺纖維化，導致肺部呼吸困難，每天在家需接受氧氣治療，好不容易熬一年多才等到肺臟。至於其他接受肝臟及二名腎臟移植患者，台大以「病患隱私為由」，完全不願透露任何細節。

台大醫院感染科主治洪健清說，第一時間無法確認患者體內的愛滋抗體，會再進行更精確的分子生物檢驗，預計一、二個月才能確認是否染愛滋。

另外，譚慶鼎說，參與移植的醫護人員在手術過程中，並未有割傷、針扎及血液、體液等噴射，因此，未進行預防性投藥。唯成大已對醫護人員預防投藥。

檢驗人員是否懲處？譚慶鼎不願正面回應，只說院方會負起責任。不過，衛生署則強調，除行政罰鍰外，若因而致人感染愛滋時，失職醫護人員將面臨三至十年的有期徒刑的刑責。

移植四人 台大指愛滋列管「無從稽核」

國內器官移植爆發重大疏失，列管的愛滋感染者，竟成了器官捐贈人。台大醫院感染科主治醫師洪健清說，按現行法規，除了檢驗一途外，根本無法從第二管道取得愛滋感染者相關資料，移植前無任何跡象顯示捐贈者為愛滋感染者，也無法稽核。

這起離譜的醫療疏失，致命性錯誤雖發生在台大醫院醫療團隊溝通過程裡，確認捐贈者相關檢驗結果時，僅以電話通知，沒確認書面報告，讓五名受贈者無辜身陷愛滋感染者高風險中。

讓外界震驚的是，這名捐贈者早已是地方衛生單位列管病例，不過，洪健清說，患者是否列管，台大「並不清楚」。

洪健清指出，依現行法規，必須保護愛滋病毒感染者隱私，不能讓他們的身份曝光，台大在移植前無法確認捐贈者是否為感染者，也無任何徵象顯示當事人是愛滋病患，「這也是個意外事件」。

由於現階段愛滋檢驗仍有空窗期，就算捐贈者是非列管的愛滋病患，檢驗結果呈陰性，仍有可能因移植感染者器官遭感染，洪健清坦言，目前國內感染者還算有限，「這確實是困難的地方」。

對於台大的說法，衛生署疾病管制局副局長施文儀以未接獲台大院方說法為由，不願回應。對於器官捐贈者是否為愛滋病患列管個案，施文儀也不回應。

新竹南門醫院：只提供手術場地

新竹市南門醫院副院長江銘基昨天說，男子家屬自行聯絡台大醫院表示要器捐後，就由台大器官移植小組接手，南門醫院只是提供手術場地；新竹市衛生局確認男子是愛滋感染者列管病例，但因「未規定器捐要通知當地衛生局」，所以衛生局並不知列管個案器捐。

江銘基說，這名男子墜樓後因嚴重內出血送到醫院急救，昏迷指數三，醫院告知家屬存活機率不大，由家屬主動聯絡台大做器捐，醫院接到台大電話詢問是否有腦死病患，後續全由台大移植小組接手。

若感染 闖禍的最多判十年、理賠金天價

台大醫院誤將愛滋病感染者的器官移植給病患，司法界人士指出，接受器捐的病患若因此感染愛滋病，可提起民刑事訴訟。刑事部分，失職的醫護人員可處三年以上、十年以下徒刑；民事部分，醫院和失職人員都將面臨龐大的損害賠償金額。

台北地院法官趙子榮指出，司法實務上對於醫療疏失，一般是依刑法「過失重傷害罪」追究醫護人員刑責；但是對於愛滋病患，政府訂有「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，這是特別法，應優先適用。

依該條例規定，移植器官、組織，應事先檢驗愛滋病毒；呈陽性反應者，不得使用。若醫療機構違反規定，可處三萬元以上、十五萬元以下罰鍰；如果因此致人感染愛滋病毒者，可處三年以上、十年以下有期徒刑。

據指出，台大醫院內部人員僅用電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，未按標準程序以電腦檢視書面報告，致誤將愛滋感染者的器官移植給病患。這名愛滋病患的器官，被移植給五名病患。

趙子榮指出，台大醫院人員顯然有疏失，刑法處罰行為人；簡單說，就是「誰弄錯，誰就要負刑事責任」，而且是十年以下有期徒刑的重罪。

趙子榮指出，這五名病患若因此感染愛滋病，可以向「台大醫院及疏失的肇事者」請求民事賠償，求償項目包括醫療費用、健康損害、勞動力的損失（算到六十五歲）、精神慰撫金等，這些金額預料將是天文數字。

另外，台大及成大醫院負責移植手術的醫護人員，基於信賴台大醫院已依標準作業程序做好檢驗而實施移植手術，得知真相後，這些醫護團隊人心惶惶，擔心受到感染。

趙子榮法官指出，這些醫護人員若未因此感染愛滋，可以向台大醫院請求醫療檢驗及驚嚇損失的賠償；若因而感染愛滋，可以如同受害的五名病患，提出相關損害求償。

至於捐贈器官的愛滋病患家屬，司法界認為，如果家屬對於家人感染愛滋病不知情，而將家人的器官捐出，並沒有法律的責任。

誤移植器官 感染愛滋機率近100%

台大醫院誤將愛滋感染者的器官用於移植，導致五名器官受贈者面臨愛滋感染風險，目前已進行預防性緊急投藥。但愛滋病專家擔憂，器官移植涉及大量的細胞、血液與組織交換，感染風險高，預防性投藥的效果恐有限。

「器 官移植等同輸血，幾乎就算感染了！」陽明大學愛滋病防治研究中心主任陳宜民表示，以往曾傳出醫護人員診治愛滋患者，不幸被針扎，幸只有微量血液暴露，透過 緊急預防性投藥能見效果；但器官移植涉及器官組織、細胞與血液傳輸交換，人類免疫缺乏病毒（ＨＩＶ）感染機率「將近百分之百」，此時預防性投藥能發揮多少 效果，他持保留態度。

台北醫學院愛滋病中心主任廖學聰指出，預防性投藥也許效果有限，「但現在也只能先吃」。醫院應持續驗血追蹤，並給予患者與其家屬心理輔導，才能將傷害降到最低。

振興醫院心臟醫學中心主任魏崢說，比起一般接觸、扎針得病，器官移植感染愛滋的機率更高，因為需要進行器捐患者的本身健康情況就較差，手術後必須服用抗排斥藥物，現在又得對愛滋病毒做預防性投藥，患者抵抗力大幅下降，「感染愛滋速度會比一般人快。」

台 大醫院感染科主治洪健清則指出，已為器捐移植者進行兩種核肝酸反轉錄酶及嵌入酶抑制劑的預防性投藥，這些新藥的效果很好，可抑制愛滋病毒快速複製，比起傳 統的蛋白酶抑制劑需要一個月才能抑制病毒，新藥兩周即可達到效果。早期投藥可避免對移植者免疫系統的破壞，未來會密切追蹤移植者體內的愛滋病毒量三至六個 月。

陳宜民指出，ＨＩＶ感染者只要積極治療，平均存活期可超過廿年；但器官受贈者身體狀況已經不佳，又接受問題器官，預後效果讓人擔心。

美有前例 受捐者同染愛滋和C肝

台大醫院爆發移植愛滋器官事件，震驚社會。台大醫院感染科主治醫師洪健清說，美國一九九四年曾有四位受贈者，移植到愛滋感染者器官。二○○七年，紐約與芝加哥也都傳出相關案例，四名受術者不僅全部感染愛滋病毒外，還染上Ｃ型肝炎。

洪健清指出，二○○七年那四起案例是美國首度發現愛滋病和Ｃ肝兩種病毒同時經由移植手術感染的案例。

據了解，這四名病患是在芝加哥的三家醫院進行移植手術。由於當時院方並未透露捐贈者的年紀、性別與所捐贈器官，只表示捐贈者在手術前三天因外傷去世。

遲至十個月後，其中一名患者接受術後追蹤檢查，發現愛滋病毒和Ｃ肝病毒檢測呈陽性反應，院方緊急將捐贈者遺留的血液檢體進一步檢測，事件才爆發。

陽明大學愛滋病防治研究中心主任陳宜民也提到，同年在紐約，也有正處於空窗期的愛滋感染者捐出腎臟導致受贈者感染的案例。

陳宜民指出，儘管檢驗試劑的靈敏度，可縮短愛滋病篩檢的空窗期，但對照器官捐贈必須與老天爺搶時間，臨床檢驗對於空窗期，還是有難以突破的盲點。陳宜民認為，台大這次疏失在於醫院管理與溝通出現漏洞，若能嚴格確認篩檢結果，就不會爆發這麼大的遺憾。

離譜台大 錯誤總有一天爆發！

管理學有一「起司理論」，起司的空隙是自然發酵形成，就像沒有一個單位或人是完美無缺，把這幾片起司立起來，只要漏洞沒有剛好湊成一條線，光線就不會穿透。因此，各個環節中，只要有一個把關者發揮功能，就不會出現像台大醫院這次大規模誤植愛滋者器官的事件。

還原事件源起。愛滋男出事前在台北市立聯合醫院和新竹馬偕醫院追蹤就醫，因墜樓，意外被送往新竹南門醫院急救。經過慈濟志工勸募，家屬以大愛同意捐出愛滋男器官。

一般器官移植流程，必須檢驗捐贈者血液，有無Ｂ、Ｃ肝炎的表面抗體和核心抗體，及梅毒、愛滋病毒，並做相關組織配對，確認都安全後，才能摘取器官。

器官移植是和時間賽跑，須在八小時到廿四小時內植入，因此大多在捐贈者所在醫院檢驗，要是醫院能力不足，才交給各區領導醫院檢驗。

據 指出，這位愛滋男的檢體，是交給台大醫院檢驗室檢驗，也確認驗出愛滋病毒。台大器官移植小組的協調師和檢驗室連絡時，不知道是檢驗室沒多說一次「捐贈者愛 滋病毒結果是陽性（有愛滋）」，或協調師錯聽成「愛滋病毒結果是陰性（沒有愛滋）」，並且沒有再多確認一次，於是協調師將結果通知台大及成大醫院。

台大移植小組接到協調師通知沒有愛滋之虞，因此到了南門醫院摘取器官，接著器官分配給台大和成大醫院，當時也渾然不知，等手術後看到書面報告，才知事情大條！

愛滋病毒雖有三到六個月空窗期，但移植醫學會理事長李伯璋認為，可追問病患家屬、調病患病史確認及檢驗來確認，空窗期這一關，通常沒辦法等，遇到了「只能認命！」

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋，可能也沒告知醫院兒子是同志，因此醫護人員又錯過此一漏洞。

一位器官移植醫師透露，各醫院器官移植協調師廿四小時待命，上周台大醫院有不少捐贈者，或許檢驗室或協調師過於疲累，有可能過程因此出了差錯，又是一個漏洞。

「冰山一角，錯誤總有一天會爆發！」一位器官移植醫師慨歎，衛生署一年只補助器官捐贈及移植費用五千萬元，且經費大多給捐贈家屬，對醫院來說，移植小組在醫院算是不賺錢單位，缺錢缺人。

加以十多年前成立的器捐中心，多只做分配工作，幾乎未對協調師等勸募人員做教育訓練，以師傅帶徒弟一個個訓練，醫護人員疲累的結果，終於透過此一事件大爆發出來。

(聯合報)
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台大移植愛滋患者器官 5人受害

台大醫院發生移植醫學史上最大的醫療疏失！院方誤將一名愛滋感染者的器官，移植給五名病患，原本沉浸在獲得器官重獲新生的移植患者和家屬，全都傻了眼，即日起開始接受愛滋藥物治療，包括台大和成大共十多位參與移植手術的醫護團隊，為避免感染風險，也開始接受預防性投藥。

台灣移植醫學學會理事長、成大外科教授李伯璋感慨，「這是移植醫學界的一個大災難，也讓台灣在全球留下一個不好的記錄！」

據了解，這名捐贈者是一名卅七歲男子，廿四日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下三，家屬並不知男子是新竹市政府衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組。

這名愛滋病患將心臟、肝臟、肺臟和二顆腎臟，分別捐贈給五病患，其中心臟送到成大醫院，由一名五十幾歲的男子接受移植手術。其他器官都在台大進行。

台大醫院表示，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，卻在發、受話中誤將檢體ＨＩＶ抗原檢驗由「陽性」（reactive）理解成「陰性」（non-reactive），發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。

等到器官移植手術完成，協調師收集檢驗報告紙本資料時，赫然發現大事不妙，捐贈者的愛滋檢驗竟然是「陽性」，才緊急通知移植團隊，並打電話給成大醫院，要求院方進一步追蹤病患是否遭感染。

台大醫院發言人譚慶鼎昨天晚間召開記者會，對於這項疏失，向病患家屬和社會大眾表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。院方高層也連夜召開會議討論之後如何應變。

台大感染科主治醫師洪健清說明，目前無法確認受贈者是否感染，要進行分子檢測，一到兩個月後才有答案，後續可能還需追蹤至半年，才能確認受贈者是否脫離感染風險。

洪健清說，受贈者感染的可能性很高；他也說明，愛滋孕婦在懷孕晚期接受投藥，感染機率將從二十五至四十％，降至一％以下。洪健清說明已選用兩項最新的藥物，包括核甘酸反轉錄酶抑制劑與嵌入酶抑制劑，可能在短時間內就能抑制病毒。

台大醫師表示，美國一九九四年也發生了相同捐贈事件，當時有四位病患感染；昨日台大並非世界首例。

專家：感染機率近百分百 須立即治療

接受愛滋感染者的器官移植，被感染的機率，幾乎是百分之百！專家表示，不論是預防或是治療，現在能做的，只有立即開始對五名器官受贈者進行雞尾酒療法投藥，且應盡量拉長用藥時間。

台北醫學大學附設醫院愛滋病防治中心主任廖學聰表示，人體器官及組織包含細胞、淋巴球及血液，所以，器官、組織移植傳染愛滋的機率，理論上比輸血還高，「感染率就算不是百分之百，至少也有九成以上！」

陽明大學愛滋病防治及研究中心主任陳宜民更斬釘截鐵地說，移植愛滋感染者的器官毫無疑問一定會被感染，目前受贈者要接受的就是「治療」，不是什麼預防性投藥。

廖學聰說，十多年前國內曾發生醫護人員遭愛滋感染者針紮事件，雖然當時並不確定當事人是否因此被感染，但醫療機構仍對其進行為期四周的單一藥物預防性投藥。而依流行病學回溯性調查，即使是單一藥物的預防性投藥，也可減少遭針紮者八成被感染的機率。

他說，目前對愛滋感染者的標準治療方式，為同時投以三種（含）以上的抗病毒藥物，也就是俗稱的「雞尾酒療法」，只要投藥時間夠長，預防感染效果應有機會比單一藥物有效。

病患、醫護都受害 成大氣憤無奈

成功大學附設醫院院長林炳文昨晚氣憤又無奈地指出，由於接受愛滋患者器捐的病人，及在不知情之下進行器官移植的六名成大醫院醫護人員，日後都有可能感染愛滋病，因此病人及成大醫院也都是此事的受害者。

林炳文表示，成大醫院上周四的確從台大醫院接收一顆器官捐贈患者的心臟，並且已於當天成功地移植到另名心臟病患者的身上，手術過程十分順利，目前接受移植的患者仍在醫院住院療養中。

對於器捐患者罹患愛滋病一事，由於成醫事先完全不知情，也不清楚台大醫院為何沒有事先調查器捐對象有否罹患愛滋病，因此已經連夜聯繫台大醫院，台大也緊急派員南下說明全案發生的經過。

林炳文表示，接受心臟移植的病患，感染愛滋病的機率相當高；至於成大六名醫護人員感染愛滋的機率雖然比較低，但也不是完全沒有風險。

他說，目前院方除了已經對該名接受心臟移植的病患，以及六名醫護人員，進行愛滋病的治療措施外，也已將此事告知家屬。

鑑於接受心臟移植的病患，很可能會因為移植感染愛滋的心臟，導致全身也感染愛滋病，因此日後即使再移植另顆健康的心臟，也無法避免愛滋感染，因此只能直接進行愛滋治療。

林炳文認為，目前的醫療水準，對愛滋病已經能夠有效控制，假以時日後，應該可以治療這種世紀之病。

志工母自責：以為做功德 不知兒染HIV

台 大醫院誤將愛滋感染者的器官捐贈用於移植，導致五名病患受害。器官捐贈者的家屬獲悉後相當震驚，尤其是當初主動聯絡台大的死者母親，更是自責、內疚，「我 不曉得兒子有感染愛滋，如果知道，就絕不會捐去害別人了。」「唉，原本是想替兒子做好事、積功德，沒想到反而害了人，實在對不起！」

據了 解，發生這樁離譜醫療疏失，是竹市一名中年男子廿三日上午墜樓身亡後，其母主動打電話給認識的台大醫師，表明願將愛子器官捐出。由台大器官捐贈小組 （NTUH OPO）摘除心臟、肺臟、肝臟及兩腎臟，隔天移植給五名病患，但進行愛滋病檢驗竟發現呈陽性，也就是台大將愛滋器官移植給病患。

警方表示，死者廿三日上午十一時和友人返家，發現沒帶鑰匙，家人又不在，他從隔壁鐵皮屋頂架鋁梯，嘗試跨越到二樓住家窗戶，沒想到重心不穩失足墜落，友人見狀趕緊將他送往醫院急救。因頭部著地顱內出血，翌日傷重不治。檢警相驗後，確定是單純墜樓身亡，家屬也無意見。

死者的母親是慈濟志工，以前聽聞有人死後將身上七個器官遺愛人間，認為是積德、做善事，於是主動打電話給台大醫師，表明願將愛子的器官捐出。

死者家人說，死者以前在北部從事服飾業，五、六年前生意失敗後就賦閒在家迄今，精神方面有異常，有就醫治療卻未見好轉。

家人透露，死者讀大學時就知道他有喜歡男生的傾向，家人也認識和他交往過的所有男同志，覺得同志交往圈很單純、不複雜，也沒聽他提起過有人感染愛滋，如果知道他感染愛滋，就絕對不會將他的器官捐贈。

連串要命疏失 器捐反而害人

器官捐贈移植前，都需要經過血型、ＢＣ肝病毒及相關的檢驗把關，台大醫院為病患器官移植，竟感染愛滋病。為什麼會發生這麼要命的疏失？檢驗師和協調師之間傳達訊息有誤解，加上台大醫院沒有確認，人為疏失造成這次的不幸。

在美國進行訪問的衛生署長邱文達，昨晚透過越洋電話表示，「發生這種事，實在令人痛心。」衛生署將於釐清真相後，追究責任歸屬。

新 竹市衛生局長姚克武表示，邱姓男子廿四日發生墜樓意外，送到南門醫院急救無效宣布腦死，邱母主動聯絡台大醫院器官捐贈小組，表示願意捐贈愛子器官。台大器 官移植團隊緊急到南門醫院借用手術室，將死者器官摘除後返回台北，過程中並無向當地衛生機關查詢死者是否為列管中的愛滋病患。

南門綜合醫院副院長江銘基廿七日表示，這名中年男子因顱內出血送到醫院，院方並不知道他是衛生局列管的愛滋病患，是家屬直接與台大醫院聯絡器官捐贈事宜，再由台大團隊負責摘除器官，醫院僅提供手術室。

姚克武說，一般做器官移植前，會做器官捐贈檢測，但捐贈器官需搶在最短的時間完成，且愛滋檢驗又無法在短期內篩檢清楚，形成漏洞。

他認為各醫院遇到器官捐贈，一定要向當地衛生機關作初步的查詢，可排除風險，否則列管中的愛滋病患器官移植到其他人體，就等於直接感染到愛滋病。

台灣移植醫學學會理事長，成大外科教授李伯璋表示，所有的愛滋病患政府都有列管，但跨院並未連線，易造成連繫上的疏忽。

李伯璋指出，國內器官捐贈來源不足，當有器官時，各院會由移植團隊的協調師負責連繫，找到最合適的受贈者，在摘取器官前，都會先確定捐贈者是什麼血型、有無Ｂ型或Ｃ型肝炎病毒，愛滋病患絕對不能捐贈器官，否則「因器官移植，讓病患得到另一種病」，這不是醫學的初衷。

李伯璋說，等待器官移植的病患經常命在旦夕，連絡過程多半以電話溝通，但並不是完全不能等，通常心臟摘取後可等六小時，肝臟可等待十二小時，腎臟可等廿四小時，但醫院絕對會以「特急件」檢驗有無感染愛滋，不至於耽誤移植手術。

李伯璋認為，會造成此次的疏失，應該是檢驗師和協調師之間傳達訊息有誤解，檢驗師已獲知是陽性，但協調師收到的訊息誤以為是陰性，才開始進行器官分配，由於目前各醫院的檢驗水準相當好，收到器官的醫院並不會重複檢驗，因此才造成此次的不幸。

台大明顯疏失 最重處移植停一年

台大醫院誤將愛滋感染者器官用於移植，衛生署醫事處長石崇良昨日表示，台大醫院明顯有業務疏失。依據醫療法，除可處最高五十萬元罰鍰，還可對其違反規定的器官移植業務，處以一個月以上一年以下停業處分。

此 外，針對個人也有處分。依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第十一條規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先進行愛滋病毒相關檢 驗，檢驗呈陽性者不得使用，違反者將處三萬元以下十五萬以下罰鍰，造成這起疏失的相關行為人還將被求處三年以上十年以下有期徒刑。

石崇良說，台大是全國進行器官移植個案最多的醫院，昨天一早衛生署接獲通報，得知院方犯下此一要命疏失，一度還很難相信竟會發生這種事。衛署已要求台大三日內，也就是最晚卅日須提交完整報告，交代整件事的來龍去脈。

他說，雖然全案責任歸屬，仍有待台大的報告內容，再由衛生署會同台北市衛生局，依權責介入調查。但台大摘取捐贈者器官前檢驗愛滋呈陽性反應在前，台大、成大醫院器官移植小組接獲的檢驗報告卻為陰性，「訊息傳遞出了問題，明顯是業務疏失。」

根據醫療法第一○八條，台大除將面臨最重五十萬元罰鍰，其器官移植業務還有可能被處一個月以上一年以下停業處分。

國內器官捐贈風氣原本就很低落，如今連龍頭醫院台大都搞烏龍，未來是否會對器官捐贈及移植蒙上陰影？對此石崇良說，器官捐贈遺愛人間是有意義的事，希望民眾不要因為此次事件，阻礙大愛推動。

國外輸血染愛滋 衛生首長下台 消基會：受贈者及性伴侶皆可求償

台大醫院誤將愛滋病患者器官移植，導致五名器官受贈者有高度感染愛滋風險。消基會表示，過去國外曾發生輸血感染愛滋案例，最終以衛生署長下台做結。假若台大醫院證實確有醫療疏失，五名受贈者及其性伴侶皆可提出求償，最高可達千萬。

高雄醫學大學醫學系系主任林志隆表示，愛滋病是透過體液和血液傳染，捐贈過程中，多少都會有血液，如果捐贈者有罹患愛滋病，病毒會一起帶到受贈者的體內。

消基會醫療糾紛處理委員會委員黃天祥說，愛滋病會透過性行為與傷口等傳染，如證實院方確實有醫療疏失，器官受贈者與受贈者性伴侶皆可向法院提出告訴，要求院方負起醫療費用、醫療照護、被害者本人及家屬的精神損害、勞動力損害等賠償。

消基會董事長蘇錦霞則說，過去屢見病患因輸血感染愛滋，至少都可判賠百萬以上，五名受害者估計可向台大醫院索賠千萬。

黃天祥表示，原本看似一起遺愛人間的器官捐贈，卻不幸導致罹患愛滋，實在讓人痛心。

台大之過 不應該！

百年龍頭老店台大醫院，竟然出現國內史無前例的「要命」醫療疏失，接受器官移植的病患原本是希望獲得健康，誰料，可能終生成了愛滋病患。這個事件不但重重打擊國內的醫學信譽，也將嚴重影響民眾對器官捐贈的意願和信任。

台灣移植醫學學會理事長李伯璋以「災難」、「風暴」形容此次的嚴重醫療疏失。因為，台灣移植醫學水準非常好，肝臟移植的存活率甚至傲視全球。

早在十幾年前，愛滋檢驗技術或許還不精確，美國曾發生類似的疏失，但現在的科技進步，從捐贈、比對、取器官，都是經過層層把關，除非是落後地區，先進國家根本不可能發生。將愛滋病患器官移植給病患，無論是檢驗上或溝通上的錯誤，都是「要命」又「不應該」！

國內每年有六千七百多位病患排隊等候器官移植，但每年願意捐出器官的民眾不到二百人，多數病患等待器官遙遙無期。國內器官勸募和醫院的移植團隊，為了拯救重 症病患，花了相當心力推動器官移植的宣導，好不容易才慢慢有點起色。這次重大的事件，對病患、家屬及辛苦完成移植手術的醫護人員，卻是「不可承受之重」， 也顯示國內器官捐贈觀念有必要再加強，器官移植的檢驗過程也需要再檢討。

(中國時報)