新聞自選輯 20110831 愛滋病患器官移植篇

愛滋器捐 台大成大各罰15萬 繼續查 可再罰 院長被嗆下台

五名病患無辜被植入愛滋器官案，衛生署昨宣布先對台大醫院、成大醫院兩家沒落實確認程序的醫院，各開出十五萬元罰單，視調查進度可能再開罰，且不排除停止台大移植業務。但醫改團體指出，此事關鍵在醫院管理鬆散，不該只怪罪移植團隊，台大醫院院長陳明豐應先下台負責。


台大醫院上周三摘取腦死邱姓男子器官，愛滋病毒檢驗是陽性，台大協調師卻告知院內、成大移植團隊是陰性，致五名病患被移植邱男器官，另有四十七名醫護也有被 感染風險。衛生署昨晚收到兩家醫院檢討報告，召開專案調查小組會議。衛生署醫事處處長石崇良會後指儘管關鍵在台大檢驗與移植人員溝通失誤，但兩家醫院均承 認未落實標準作業程序，「不該只有口頭報告，應確認原始資料。」

組成專案小組
專案小組會議由法界、醫界與消費者代表組成，由彰化 基督教醫院院長郭守仁任召集人。調查小組認為兩醫院違反《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》，不得使用愛滋檢驗呈陽性者器官移植，違反者可 處三萬元至十五萬元罰款，若病患事後證實遭感染，相關行為人還可被求處三年以上十年以下有期徒刑。

憂損病患權益
石崇良說，因兩家醫院將愛滋陽性器官植入患者犯行明確，台北市與台南市衛生局今會對台大、成大開出最高額的十五萬元罰單。石崇良強調，現僅收到醫院說明，專案小組還將到醫院實地訪查。
另 依《醫療法》醫療業務管理疏失，致造成病患傷亡者，可再對醫院處五萬至五十萬元以下罰鍰，並處停止移植處分。但移植醫學會理事長、成大醫師李伯璋指台大能 做移植醫師有近三十人，佔全台移植醫師七分之一的人力，一旦台大被停止移植業務，憂心其他醫院無法因應，受損的是病患權益。

管理鬆散導致
對於衛生署懲處，台大昨指尊重衛生署決定；成大指尚未收到處分書不回應。但李伯璋說，若後續懲處殃及參與移植醫師，就是株連九族，他指負責摘心的成大醫師娶妻不久，兒子才一歲多，因搶救病人現處感染風險，心情沮喪，「一直要開刀醫師負責的人，講話要有良心。」
民間監督健保聯盟發言人滕西華說，此事確有人為疏失，但問題關鍵在醫院管理鬆散，非移植團隊蓄意所致，政府不宜對移植團隊刑事處理，以免影響等待器官患者權益，「以台大醫院為例，應是院長陳明豐下台負責。」昨上午二度出面道歉的陳明豐昨晚指如需負責，不會迴避。

愛滋器捐事件 初步調查處置
◎台大與成大兩家醫院將愛滋感染者器官用於移植，事證明確，依《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》各處15萬元罰款。
◎受捐贈器官者日後若確定遭感染愛滋：
●相關行為人將移送司法檢察機關，依上述法條追究刑事責任，依法可處3年以上、10年以下有期徒刑。
●另依《醫療法》處醫院5萬元以上50萬元以下罰鍰，並按情節，就移植業務處1個月以上1年以下停業處分。
●為兼顧等待器官移植病患權益與移植病人安全，專案調查小組將不預警抽查兩家醫院；醫策會亦將對兩家醫院進行輔導訪查。
●兩家醫院盡速擬訂本案受害病人後續照護與賠償計劃，送衛生署審核。

疏失害染病 衛署擬代位求償

台大醫院與成大醫院的五名器官移植患者，若不幸感染愛滋病毒，需終身使用雞尾酒療法，政府每人每年需負擔三十五萬元藥費，尚不包括患者恐有創傷、憂鬱、求職困難等困境。衛生署除要求院方提出對五名病患的照顧與賠償計劃，更不排除對醫院提出醫療費的代位求償。

政府添額外支出
衛生署醫事處處長石崇良說，兩家醫院近日須提出受害者後續照顧與賠償計劃，「民事賠償屬告訴乃論，若家屬與病人能接受院方所提補償計劃，不會有後續訴訟問題。」
現愛滋感染者接受的雞尾酒療法，由衛生署編公務預算，健保不給付。疾病管制局發言人施文儀說，若是健保給付，政府可代位求償，但公務預算無代位求償機制，但此次事件確有人為疏失，導致政府額外支出，將研議向導致疏失的醫院提出代位求償。
台大醫院發言人譚慶鼎昨說，該院會負起該有的責任。民間監督健保聯盟發言人滕西華指，患者若染愛滋，日後可能遭遇罹憂鬱症、求職困難等，台大醫院應主動提出補償救濟機制。

將研議救濟機制
由於愛滋病毒感染後有三周到三個月空窗期，現行法令中，若感染者在空窗期捐血，導致受血者感染，政府可給予最高三百萬元的救濟，倘若感染者在空窗期捐贈器官，不幸感染的受贈者，現則無救濟機制，石崇良說，此部分也將進行研議。

器捐登錄 增比對關卡防愛滋

為防止再發生愛滋器官移植事件，器官捐贈移植登錄中心昨指出，將增設比對關卡，一旦出現有意願捐贈者，將與衛生署列管的愛滋感染資料庫連線。另對外界建議健保ＩＣ卡應加註愛滋感染者病情，衛生署則指恐侵犯感染者隱私，暫不施行。

捐血時加強篩檢
器捐中心執行長何國章說，將全面檢討器官移植前置作業流程，除衛署日前發布，醫療團隊告知檢驗結果時要複誦，並傳真、掃描給各移植醫院；昨另決定副本須給器捐中心，且移植團隊主刀醫師須過目、簽名。
疾 管局發言人施文儀說，在保護感染者隱私前提下，願提供愛滋感染者資料庫，作為器捐流程除錯機制，但資料庫內僅有一萬八千多名愛滋患者名單，推估至少有八、 九千名感染者未被確診，這部分仍要透過檢驗把關。衛生署也加強對捐血流程中的愛滋病毒篩檢，衛署醫事處處長石崇良說，明年起除現有酵素免疫分析法，將新增 核酸擴大檢驗法，可將空窗期從二十二天，縮短為十一天。

健保卡暫不加註
另近來有醫界提出健保ＩＣ卡應加註愛滋感染者病情，健保局醫務管理組組長蔡淑鈴說，技術沒問題，但恐侵犯感染者隱私，其到診所就醫，染愛滋身分即可能曝光，暫不施行。

檢方分案 涉重傷害可囚10年

台大醫院爆發誤植愛滋器官事件，台北地檢署認為相關醫護人員行為可能涉犯《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》，昨分案追究刑責，若罪名成立，最重可處十年重刑。

誤植屬告訴乃論
上 周六台大爆發誤植愛滋器官事件後，北檢立即指派台北醫學院（現為台北醫學大學）畢業的檢察官呂俊儒，密切關注案情發展，前天呂俊儒認為相關醫護人員可能涉 及刑事責任，已分案偵辦，並向衛生署函調器官移植流程，釐清可能涉案對象，究竟是器官摘除者、通報者、確認者還是核定人員。
北檢表示，誤植愛滋器 官涉業務過失傷害或重傷害，屬告訴乃論，目前尚未接獲提告，但《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》規定，施行器官移植須先實施人類免疫缺乏 病毒有關檢驗，若應檢驗而未檢驗，或明知檢驗結果為陽性，仍進行器官移植，致人感染愛滋病，將依重傷害公訴罪論處三年以上、十年以下徒刑。

目前無特定被告
台北地檢署發言人王文德表示，依媒體報導，台大醫院應該沒有「明知檢驗結果為陽性，仍然進行器官移植」的情形，因此調查重點將著重醫護人員有無「應檢驗而未檢驗」犯行，但目前尚無特定被告。

蘋論：不應註記愛滋病患

台大器官捐贈的醫療疏失，重創台大醫院的金字招牌。昨天爭議的焦點轉至是否應該在有愛滋病患的健保IC卡上註記，以保護等待器官移植的病患和醫護人員。
贊成註記的理由主要是：憑什麼醫護人員就要暴露在危險之下？就像醉酒開車，因為會危害到別人的生命安全，應該當街就拉出來酒測，不必考慮到駕駛的隱私問題。愛滋病同樣有公共安全的問題，應該註記以免危害他人。而且，器捐的人都已死亡，還需要護其隱私嗎？

阻礙病患求診權益
反對註記的理由較多元。首先，哪些病需要註記？愛滋、B肝、C肝。那梅毒、淋病、肺結核及其他法定傳染病呢？其次，愛滋有空窗期，傳染病有潛伏期，不一定篩檢的出來，IC註記沒有，反而使醫護人員掉以輕心，增高感染風險。
再 者，愛滋人權組織擔心，註記後會造成歧視，即使看個小感冒都可能遭到拒絕看診的歧視。此外，這次是沒有遵照工作流程的疏失所導致，與註不註記是兩回事。而 且，若註記後，難保不會被醫護人員流傳出去，影響病患隱私並遭受歧視。被註記的人看任何病包括小感冒，都會讓隱私暴露，將會阻礙他們得病求診的權益。
最後，很多愛滋「黑數」沒去檢驗，健保局根本不知道，如何註記？有些醫護人員聽到愛滋就像遇到鬼怪，這種態度讓愛滋患者只好隱瞞實情。
人類自遠古開始，就想像出許多疾病的隱喻。例如痲瘋病是魔鬼的進駐與上帝的懲罰、性病是淫蕩墮落的懲罰。尤其無法治癒、造成臭味、人體變形、膿血排泄四溢的病患，格外受到詛咒。
美國著名女作家蘇珊．桑塔格罹患癌症後，親友雖然知道不會傳染，但仍避之唯恐不及，使她深受打擊。她說，疾病的真相不是隱喻，思考疾病必須避開隱喻性的迷思和遁形；「要在未受隱喻污染的疾病之國定居，是一件幾乎不可能的事。」的確，愛滋病就被認為是同性雞姦所遭到的天譴。
事實上，也可能得自輸血、器官移植、無意中傷口沾染到病患的血液，並非都是同性戀關係或濫交所致。

隱喻歧視無助治療
隱喻帶來的歧視包括工作、戀愛、親友等生活的所有面向；但隱喻與歧視完全無助於預防和治療愛滋病，反而阻礙了對治療的研究。放棄歧視，面對問題，才是保護所有人的正道。

台大的「單純疏失」/余艾苔

國 內龍頭醫院台大發生誤植愛滋器官造成五人受害的重大疏失事件，至今已延燒五天，台大醫院院長陳明豐直到昨天才首度出面道歉，而他前天出現在媒體面前時，雖 然也表達遺憾，但是對於發生如此天大地大的事情，卻只是雲淡風輕的說是「單純的雙方溝通誤差」，外界完全看不到台大虛心檢討的決心。

病人與家屬情何堪
醫 生在手術台上是何等莊嚴肅穆之事，因為要搶救的就是一條寶貴的生命，所以任何手術的細節都要一再的check，因為稍有溝通上的差錯，可能就是一條人命的 損失，這不像政府或企業的文書作業，溝通錯了，也許頂多畫掉重來，要不然就是重擬一份報告，不至於死掉一個人，但手術台上就不一樣了，而台大院長這句「溝 通誤差」說得那麼輕鬆，叫那些接受愛滋器官的病人與家屬情何以堪呢？

老大心態令人憂心
其實不管衛生署或是台大的調查報告出來與否，台大最該做的就是在事發第一天從院長以降，率領院內高層人員公開向家屬與社會大眾深深道歉，因為台大的疏失不僅可能在未來賠上人命，也重挫民眾對台大的信任。但台大似乎不察此點，依舊老大心態，真令人憂心。

不應處罰台大醫院醫事人員/林萍章(長庚大學醫學系外科臨床教授)

台 大醫院因疏失而移植愛滋病人的器官給其他5名病人，造成極大的醫療錯誤。近日討論的焦點集中於在電話確認愛滋檢驗結果的失誤，以及如何處分台大醫院與其醫 事人員。媒體報導法界意見：認為應以《刑法》「過失致重傷害罪」起訴醫事人員；被感染愛滋病的病人可依《民法》要求損害賠償；衛生署可行政處分禁止台大醫 院執行器官移植手術一段期間。然而，處罰台大醫院與其醫事人員，台灣醫界是否就不再犯錯了呢？

醫事人員為何會犯錯？表面上，大家都認為一 定是犯錯的醫事人員本身出問題，例如，年資太淺、知識不夠、未吸取新知、或未能遵守標準作業程序等等。只要加以嚴懲，醫界就會恢復原本的純淨，不再犯錯。 因此，每當有不可思議的錯誤發生時，社會的反射動作就是將犯錯的醫事人員給予嚴厲的處罰。這種處分方式有效嗎？即使醫療水準極高的美國，醫療錯誤也時有所 聞，類似移植愛滋病人的器官給其他病人之案件也發生過。根據英國的研究，認為醫療錯誤是由複雜的原因構成的，應該試圖了解錯誤發生的原因，不應該光是怪罪 醫事人員。其實，醫事人員犯錯的根本原因多來自系統的不完美：（1）醫事人員工作時間過長，工作量過多，易生判斷錯誤；（2）追求效率或降低成本，壓縮醫 療時間，沒時間詳研病情、進一步檢查會診、或相互溝通與確認；（3）申訴管道不暢通，下情無法上達，以致缺點無法彰顯；（4）嚴懲犯錯人員制度，其目的在 減少再犯，但事實上，卻使犯錯人員力求遮掩過錯，進而使其他人員失去「自錯誤中學習」，以避免同樣錯誤再度發生的機會。此次台大醫院事件發生的原因亦是醫 事人員相互溝通與確認出問題。究其根本原因，很可能與第一點有關。
根據醫事人員犯錯的根本原因，英美醫療管理專家解決醫療錯誤的方法如下：（1） 檢討醫院管理制度以及醫事人員工作時間過長所造成的醫療錯誤問題，力求追求績效與維持醫療品質間的平衡；（2）改善醫事人員彼此之間的溝通與互動；（3） 最重要的是破除醫界的沉默文化，自發性的報告過錯，進而公開討論，使其他人員從中學習，而不再犯同樣的錯誤。航太等高科技工業的安全網，就是這樣建立起來 的。

禁手術使病人受害
然而，承認錯誤是醫界的禁忌，永不犯錯的迷思和訴訟的威脅使得沒有任何醫事人員願意主動提起他們的錯誤。害 怕被視為能力不足的恐懼、害怕被控告的恐懼、害怕巨額賠償的負擔、還有醫事人員是神的迷思，使討論錯誤成為一項禁忌。從而，必須改變台灣目前的刑罰與賠償 制度。要使醫事人員自動地公開他們的錯誤，必須制定一套鼓勵他們開口檢討、並且不怪罪他們的機制，必須廢除刑罰制度而代之以民事賠償制度。不廢除刑罰制 度，任何方法皆無法使醫事人員自動公開他們的錯誤。對於可能發生的併發症，則以「告知同意原則」，使病人及其家屬了解，共同分擔風險。
一旦發生錯 誤，則適度賠償病人及其家屬，並以「醫療責任險」分擔醫事人員的賠償重擔。此次台大醫院在外界知悉前，已主動向病人家屬承認錯誤，並調查發生原因，極為難 得。故而，此次台大醫院的醫事人員不應被處罰。此外，處罰台大醫院禁止執行器官移植手術亦無意義，因為反而是等待移植之垂死病人受到致命的傷害。
醫 療錯誤永遠會發生，不可能消失，美國即是如此。然而，一個建全的社會應承認「人會犯錯」，應勇於面對醫事人員的犯錯，廢除刑罰制度，適度賠償病人及其家 屬。更重要的是，要使任何醫療錯誤及其原因皆不被隱瞞，能夠公開檢視，從中記取教訓與改善，進而建立醫事人員不易犯錯的環境和制度。

台大醫院 難以置信的錯誤/劉競明(林口長庚紀念醫院婦產部主治醫師)

每 一個外科醫師在病患初次看診及手術前，所注意的第一件事就是：病人是否為愛滋帶原者(HIV positive)。這是醫學教育的第一課，也是外科醫師開刀、婦產科醫師接生及實施剖腹生產前，一定會注意到的事情。不需要協調師也無須檢驗師提醒。醫 院系統作業裡，醫學中心醫師對檢驗部門的檢查報告，為何會相信？乃是植基於醫學中心有系統、有組織的雙向稽核與檢查機制。所以當檢驗科發出報告時，他有無 經過同儕檢查、內部審查、與長官審核？報告不能隨便發出、就如同法官的判決書。一旦發出卻發生錯誤時，就要負責任。目前問題出在報告無誤，但是口語傳達過 程失誤。
一、不過此次台大發生電話通報時的「耳誤」？筆者懷疑的是：沒有病患原始紙本病歷（目前也是電子病歷制度下之缺失）怎麼敢動刀？通常在病 患手術前，麻醉科醫師會先審視病歷？主刀醫師會再審閱重要的實驗診斷數據，以便判定能否下刀。其次用英文在電話中通報：「Reactive and non-reactive」的表示方法太差，根本無警告意涵！且容易出錯。為何不用陽性或陰性（positive versus negative）或乾脆用中文說：「愛滋感染者」！

台大制度出大問題
協調師不在現場，僅聽到一個電話就可被決定可以「調動大 軍」（移植團隊），且要同時負起病患是否愛滋的正確「傳達」責任，職責是否過當！檢驗師把檢查結果為愛滋陰性或陽性報告，竟然在毫無警告語氣與書面資料驗 證之下，就可確信對方明確知道、了解無誤？還有其他輸血前之準備工作（cross matching），HIV測試只不過是其中之一環節而已，會出錯著實令人難以置信。
二、做出愛滋陽性檢查報告，未同時通知移植團隊，或移植團隊 只顧開刀，忘了檢視剛抽血實驗室數據結果（這是開刀房工作的基本功），從實習醫師起就該被訓練知道？對開刀房手術前的「病患辨識與了解」工作與開刀前準備 的基本臨床功夫及警覺性不足？顯見台大的病患照護體系與醫學教育制度，出了大問題！不是只有「螺絲鬆了」而已。
三、感同身受下，對醫護人員工作的 風險與不為人知的辛苦，感到無奈！院方的疏失豈只是醫院評鑑的「特優」或JCI的國際品質認證能予以解釋的呢！疾管局為了病患隱私不願與移植醫院連線── 所有可疑及列管愛滋之病患？這種橫向協調的「政治」問題，並非資訊的「醫療雲」、「照護雲」的加值發展與成就可以解決的。家屬對病患得愛滋卻完全不知情， 也因此下了悲憫的「器官移植」決定？然而正因此倉促的決定，卻造成台大開院以來最大之悲劇！不僅對被移植者造成困擾；也深深的傷了捐贈器官家屬的心。對於 移植醫療團隊無端的被捲入受愛滋感染的高危險群，真不知對於這群無辜受感染風險之移植團隊要怎麼交代！
台大在面對未來無止境的醫療刑事與民事責任，除了近年來台灣醫療糾紛與爭議事件，對醫師或醫護人員的「賠不完」的天價民事賠償，又要因刑事附帶民事的訴訟策略，而還要使相關的被告，被「關」入監獄，真是情何以堪呢！
患錯是人性，我們無須粉飾太平，然而必須有謙虛的接受批評的雅量，謹慎的思考及提升醫療品質與病人安全與時俱進的策略，果斷的去從體系的弱點中切入，以團隊合作與形塑病安文化的方式去努力。

人權維護不應顧此失彼/施壽全(馬偕醫院副院長)

台大醫院驚傳誤將愛滋病病人器官移植的不幸事件，在紛至沓來的評論中，一個與此事有關，其實存在已久，但卻一直未被提到檯面上來正式檢討的議題是：在人權保障上，為維護愛滋病病人隱私權所衍生出未盡公平的現象。

除 了少數慈善團體與專業醫療人員外，社會大眾對於愛滋病病人，迄今仍普遍抱持著推辭排斥或敬而遠之的態度，嚴重影響了後者的權益；因此，當前法律對於愛滋病 病人，可說已極盡保障之能事：雖然他們納入疾病管制局列管系統中，但健保卡內不會註記，家人、僱主也都不能曉得，他們可以沒有困難的就學與就業。他們在某 指定醫院追蹤，了解其背景的人員不得無故洩密；他們到其他醫院就診，該醫院除非給予檢查，否則就完全不知其為愛滋病病人，而因法令規定，要對任何人進行愛 滋病（HIV抗體）篩檢，需要徵得受檢者同意，不同意就不能檢查，如此一來，就可免除了該病人可能受到差別或不當待遇的疑慮。
然而，嚴密保護愛滋 病病人的同時，也使得與他們有所接觸者，承受了不確定的風險。雖然有關愛滋病預防的正確理論是「除非含有病毒的血液或體液交滲進入體表皮膜損傷處，否則親 近愛滋病病人是安全的」，換言之，接觸或照顧愛滋病病人，僅需要一般性防護即可。問題是，理論是理論，如果僅依賴一般性防護，萬一出錯而感染愛滋病，其後 果非同小可，所以照顧者在知情的狀況下，有些人會採取稍微加強的防護措施，其心理與實務執行的考量無可厚非。而若是事前不知情，一般防護不幸真的發生疏 漏，誰來保障這些工作人員的權益？到時再談怎麼補償，恐怕都已太遲了！

忽略醫療人員權益
除非科學的進步已發現迅速徹底的治癒方 法，否則，希望一般人對愛滋病病人可以毫無窒礙的悅納接受，顯然不切實際，所以才需要立法來保障他們的隱私與權益。然而，也因為保護確實足夠嚴密，資訊幾 近封閉，讓列管病人資料不能與器官移植系統連動，失去也許能早一步提醒的機會，與此次憾事的發生可說也有關聯。
而且，藉此事件也可讓社會大眾知曉，就愛滋病來說，與病人比較，眾多醫療從業人員，乃至於不知情在病人周遭活動的人，其權益的保障相對是較被忽略的。我們社會，藉由扶持弱勢來彰顯公理正義時，也不應或忘了，一般人避免「職業傷害」或「無妄之災」的基本人權，也需要保障！

(蘋果日報)
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愛滋器捐疏失 台大、成大各罰15萬

衛生署專案小組調查台大醫院器官移植疏失，昨天開會確定開出第一張罰單給台大醫院和成大醫院，各罰十五萬元。專家小組的調查結果，最快兩周內完成。

專案小組昨天根據違反「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第十一條，最高處十五萬元罰鍰，各對台大、成大開罰十五萬元；日後一旦確定受贈者遭感染，還要追究刑事責任，還可能處三年以上、十年以下有期徒刑。

專案小組也決定，近期會無預警由專家小組「微服出訪」，到台大、成大實地了解器捐作業是否符合標準流程，未改善就繼續開罰，以確保移植病人安全；並要求兩家醫院，速訂受害病患後續照護計畫送署審核，包括賠償金額等內容。

醫院責任部分，衛生署也將依醫療法第一百零八條，處醫院五萬元至五十萬元罰鍰，而且按其情節，就違反規定診療科別的門診、住院業務，處最久一年的停業處分。

衛生署醫事處長石崇良說，醫策會會在兩周內，依醫院評鑑作業程序規定，即時追蹤輔導訪查台大和成大，確認兩家醫院醫療照護品質。

台大事件專家小組包括專家十多人，召集人為彰化基督教醫院院長郭守仁，並有台北榮總移植外科主任龍藉泉、感染症醫學會理事長林奏延、前三總院長陳宏一、消基會董事長蘇錦霞、消基會董事謝天仁，及北市、新竹和台南衛生局主管等人。

台大醫院昨天下午將廿多頁「HIV陽性器官移植事件報告」的公文，送到衛生署，成大醫院則先以電子檔送檢討報告。

赴美訪問的衛生署長邱文達，昨因此事件於清晨提前返國，他指示優先妥善處理受害病患，給他們最好的治療。

邱文達本月十九日出訪美國，會晤衛生部官員。台大醫院爆發嚴重醫療疏失後，他取消接下來的行程，兼程趕回國內處理，下午並參加專家小組會議。他說，台大事件一發生，幕僚就以簡訊和電話和他密切聯繫，初步了解是器捐溝通過程出差錯，讓人感到很遺憾、痛心。

傳台大「定調」協調師 因非編制內

台大醫院誤植愛滋器官疏失案，衛生署直指該負責的是器官移植主刀醫師，此說遭台大移植團隊成員反嗆，指犯錯的是隸屬衛署「器官勸募網絡」（Organ Procurement Organization，簡稱ＯＰＯ）外聘的協調師，衛署豈能撇清督導責任？

台 大醫院昨天依衛署限定期限提交檢討報告，院長陳明豐再表示歉意，並強調「該負責的就要負責」。檢討報告定調為是醫檢師和協調師「雙方溝通的誤差」，但協調 師又輸入愛滋檢驗陰性的錯誤結果到財團法人器官捐贈移植登錄中心，導致成大也把愛滋病患的心臟植入另一病人身上，因此該協調師要負最大責任。

不願具名的台大移植成員指出，撰寫檢討報告前，還令雙方就當時電話溝通情況對質，但雙方仍堅持是對方「講錯」或「聽錯」，因沒有電話錄音，仍是羅生門。

不過，院方最後「定調」為協調師聽錯報告，據台大消息來源指出，主要是該名協調師非台大編制內人員，可降低台大的責任歸屬，另外是內部派系考量。因她是領取衛生署器官捐贈移植登錄中心委託ＯＰＯ計畫的薪水，「難道衛生署不應負督導考核責任？」

衛生署醫事處長石崇良說，協調師是護理人員，只記錄聽到的協調事宜，並上傳到登錄中心，但紀錄或上傳資料，都需由醫師最後確認，「專案小組專家都說，他們的醫院都有做到這一點」，因此台大和成大醫院很明顯犯了這項錯誤，醫師當然要負責。

醫界出包不檢討 忙卸責

一件「一個講錯、一個聽錯」的愛滋器官移植感染事件，衛生署昨天果決對台大和成大醫院祭出首張罰單，為了暫時安撫受害病患、家屬和社會不滿情緒。

台大事件到底是協調師、檢驗師，還是醫師的錯？現在已成了羅生門！調查報告甚至還扯出「責任互推」的陰謀論，讓社會大眾瞠目結舌，原來醫界出錯，不先自我檢討，而是忙著卸責。

但令醫院憤憤不平的是，衛生署一年只撥兩千萬元給國內十家網絡醫院，做為器官處理費，相較於國民健康局的防癌、菸害防治等預算，器捐人力不足、訓練不足，早令移植醫師深感無力。

台灣移植醫學學會理事長李伯璋甚至感慨，成立近十年、衛生署委託經營的器官移植捐贈登錄中心，似只盡到登錄平台之責，但對國外器捐中心常有的專家會議、教育訓練卻付之闕如。

在冰山一角埋藏的國內推動器官移植沈痾，正是改革的契機，衛生署更應該藉由這次的慘痛教訓，大刀闊斧的改革。

醫護有明顯疏失 北檢主動分案調查

台大醫院誤植愛滋器官風暴，台北地檢署認為，依「人類免疫缺乏病毒感染者權益保障辦法」，醫護人員有明顯疏失，最重可處十年徒刑，昨天主動剪報分案，由檢察官呂俊儒調查。

依法令規定，器官移植應先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗，若檢驗呈陽性反應，不得施行器官移植。檢方目前首要釐清的是「誰是應檢驗者」，已函文衛生署了解摘取器官的標準作業流程，近日會傳訊相關人到案說明。

台北地檢署原本認為，器捐疏失只構成業務過失傷害罪或業務過失重傷害罪，屬告訴乃論；但檢察長楊治宇和台北醫學院醫事技術系畢業的檢察官呂俊儒研究後，認為可能違反人類免疫缺乏病毒感染者權益保障辦法，決定主動偵辦。

根據人類免疫缺乏病毒感染者權益保障辦法，未依規定檢驗而違法移植器官者，可處三萬元至十五萬元罰鍰；若因此致人感染，可處三年以上、十年以下有期徒刑。

檢方認為，沒人感染只能處以行政罰，有人感染就要科以刑罰；因為愛滋病有空窗期，所以先簽分「他」字案釐清。

(聯合報)
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愛滋器官誤植疏失台大、成大醫院各罰15萬

台大醫院發生誤植愛滋病患器官疏失，衛生署專案小組昨晚做出初步懲處，台北及台南市衛生局今將對台大、成大醫院各開出十五萬元罰單，近日專案小組也將無預警視察醫院器官捐贈流程。台大醫院長陳明豐，昨上午則再度出面道歉，坦承疏失，台大「該負責的就要負責」！

赴美訪問的衛生署長邱文達，卅日清晨提前返台，他對台大醫院誤將愛滋感染者的器官用於移植，表示遺憾及痛心，除追查根本原因，並將籌組關懷團隊，同時做好後續追蹤及治療過程。

依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第十一條規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先進行愛滋病毒相關檢驗，檢驗呈陽性者不得使用，違者將處三萬以上、十五萬以下罰鍰，造成疏失行為人將被求處三年以上、十年以下有期徒刑。

專案小組昨經三小時開會討論，會中做出決議，對台大、成大醫院移植疏失，祭出最高罰鍰十五萬元，但這只是第一張罰單，後續仍待專案調查結果做出懲處。

台大醫院檢討報告昨傍晚五點送抵衛生署，報告厚達廿幾頁，其中承認是醫檢師和協調師間溝通錯誤釀成大禍，但主刀醫師未再確認檢驗數據，也有疏失，不過，檢討報告並未提及相關懲處名單，另成大醫院報告電子檔也如期送抵。

專案調查小組由彰化基督教醫院長郭守仁任召集人，與會專家包含感染症醫學會理事長林奏延、前三總院長陳宏一、中國醫藥大學附設醫院顧問林哲男、台北榮總移植 外科主任龍藉泉、消基會董事謝天仁、消基會董事長蘇錦霞及台北、新竹、台南市衛生局長等人。台大此次事件對相關醫護人員打擊很大，已有主任級醫師打算請辭 行政職以示負責。

衛生署醫事處長石崇良表示，兩家醫院報告書都坦承在器捐標準作業程序未落實，關鍵點在於台大醫院的檢驗人員與移植小組溝通的口頭失誤，但兩家醫院均承認，未落實標準作業程序，「不應該只有單純口頭報告，應確認原始資料。」

補償移植染愛滋 衛署評估

台大醫院爆發誤植愛滋病患器官事件，但依目前法令，因器官移植感染愛滋病者未有任何補償機制，不過醫院疏失對五位器官受贈者的傷害已經造成。衛生署昨鬆口表示，將評估比照輸血感染愛滋病者，讓感染愛滋的器官受贈者也能獲得補償、救濟。

目前每袋捐血血液中，會提撥百分之一的經費作為基金，提供因接受輸血感染愛滋者做為補償，每名受害者可獲得三百萬元。自民國八十一年到去年，國內就有廿五名因輸血感染愛滋後獲得救濟個案。

疾管局副局長施文儀指出，例外的是醫院的「自行募血」與親友間的「指定捐血」，若不幸感染愛滋目前尚無救濟金給付。許多民眾會因為信不過陌生人的血，寧願指定親友血液，但據捐血中心研究報告顯示，指定捐血的不良率並沒有低於一般捐血。

衛生署醫事處長石崇良表示，未來不排除找專家研議，比照輸血染愛滋的補償模式，從器官摘除及移植手術的健保給付中撥出部分金額，作為器官受贈者染愛滋的救濟補償金。不過他坦言，現今國內器官捐贈一年僅二百例，不像捐血一年高達二百萬袋，分母太少。

檢方分案：若觸法 最重處10年徒刑

台 大醫院誤移植愛滋病患者捐贈器官一案，檢方正式介入，台北地檢署分案調查。檢察長楊治宇特別指定有醫學背景的檢察官呂俊儒負責釐清案情。北檢指出，台大相 關疏失人員，可能涉犯「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」罪嫌，已向衛生署函查國內器官移植相關法令與標準作業程序，若認定確實觸法，最高 可處十年徒刑。

北檢強調，目前是以「他」字案著手釐清案情，並沒有特定被告，近期也不會有傳喚相關人員的動作，偵查重點首要在了解國內器官移植程序與相關法令，釐清台大誤植事件是否涉及刑事法令。

台大醫院驚傳誤植愛滋病患者捐贈器官，牽涉的法律責任包括刑法業務過失傷害、業務過失重傷害，但兩罪都屬告訴乃論之罪，檢方尊重被移植者家屬意願。

呂俊儒原本畢業於台北醫學大學醫事技術學系，是檢察官體系中罕見具有醫學背景的檢察官。他遍尋國內相關法規後，發現台大相關人員除涉及業務過失傷害等罪嫌外，就非告訴乃論之罪部分，也可能涉及「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」。

人類免疫缺乏病毒傳染防治感染者權益保障條例規定，應檢驗人類免疫缺乏病毒而未檢驗者，致感染人類免疫缺乏病毒者，依重傷害罪論處。同法第十一條規定實施人類免疫缺乏病毒檢驗，如呈陽性反應者不得使用。

檢方指出，觸犯該罪可處三萬元以上、十五萬元以下罰鍰的行政罰。刑事部分可處三年以上、十年以下有期徒刑。而該罪處罰應作為而不作為犯，因此檢方將釐清器官捐贈移植過程中的摘除者、通報者、確認者及執刀者是誰，追究該由誰負責。

美國也爆 注射器、採血針重複用

美國醫界也爆發重大醫療疏失，威斯康辛州迪恩連鎖醫院（Dean Clinic）廿九日表示，該院位於太陽草原市（Sun Prairie）分院一名糖尿病衛教護理師過去六年間，不當重複使用示範用胰島素筆型注射器與手指採血針，可能使多達兩千三百四十五名糖尿病患者因此感染 Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎或愛滋病。

迪恩診所的執行長薩密特與醫療長考夫曼表示，從二○○六至二○一一年期間，這名護理師違反規定，重複使用示範用胰島素筆型注射器的底座，以及採血工具的塑膠握把。

考夫曼強調，這名護理師並未重覆使用針頭，患者因此感染血液傳染病的機率「不大」，而且示範用的胰島素筆型注射器不會在人體上使用。不過考夫曼也承認，裝置重複使用的部分仍有可能被血液汙染，造成病患血液感染。

薩密特表示，這是牽涉到單一護理師的「個別」事件，這名護理師已遭開革。迪恩醫院本月十日從另一名員工獲悉有此狀況，並展開調查，廿九日郵寄信件給兩千三百四十五名病患，告知可能的風險，並提供免費檢查。

美國聯邦疾病管制局（ＣＤＣ）發言人坦佩表示，迪恩醫院已經與疾管局商議此一事件，並和威斯康辛州公共衛生部門連絡，兩個政府單位尚在考慮是否要進行後續調查。

知情移植愛滋腎臟？馬偕：國外案例

台 大醫院愛滋器官移植風波未平息，網路媒體披露馬偕醫院醫務專員張國頌說，國內有病患知情情形下，接受感染愛滋病毒的腎臟移植，後經藥物控制順利存活。疾管 局接獲訊息為之震驚，副局長施文儀強調即使捐贈及受贈器官的病患和家屬都同意，這行為在國內仍違法，馬偕也立即澄清張國頌所指並非國內案例。

馬偕醫院以新聞稿澄清，強調張國頌醫師所說的愛滋病患者腎臟移植並非國內個案，也沒有國外這個器捐案例的詳細發生經過資料。

馬偕醫院強調，張國頌醫師會提及此事，是希望站在專業立場關懷器官受贈者，對於造成外界困擾，張國頌醫師也深感抱歉。且事實上國內並無此案例，實際案例發生在國外。

施文儀說明，儘管家屬同意，國內仍無法移植感染愛滋的器官給任何人，可處重罰。

死也不能說的祕密/衛漢庭

台大與成大移植團隊不慎造成五位器官受贈者移植到愛滋器官，成為台灣醫療史上器官移植的重大疏失，社會各界無不表達驚懼及錯愕，也引發了許多討論。做為一個 愛滋團隊的臨床精神科醫師，筆者想讓大眾轉個思路，從感染者的角度來看這個問題，那就是普遍感染者「不敢告知與現身」的荒謬處境。

報載，這位器捐者的家屬們，事前雖然知情這位男子具同志身分且有憂鬱病史，但直到他墜樓身亡，全然不知道他是位感染者。這無疑代表了，愛滋是一個「死也不能說的祕密」。

雞尾酒療法發展與抗病毒藥物技術的進步，早已讓愛滋成為了可以良好控制並且傳染性極低的慢性疾病。然而，罹患了一個如此重大的慢性疾病，此男子的家人及親友 當中卻無一人得知，這是極為荒謬的。諷刺的是，這樣的荒謬情境卻幾乎是常態！許多感染者死守自己的祕密，至死方休。沒有人知道他在哪一間醫院看診，看了哪 一位醫生，吃了什麼藥，在什麼時候因為藥物的副作用拉肚子起疹子，又或在哪一個深夜裡發燒顫抖。

在性病防治所或是各大醫院的領藥處，可以 常常見到感染者領了藥，就馬上將藥包藥盒當場撕掉，把藥丸一粒一粒藏起來，裝在維他命罐裡做為掩飾。當有人問起了感染者在吃什麼藥，就用維他命、健康食 品、肝藥來簡單帶過。掛號單、收費單、領藥單，診斷書，張張都是機密不能見光的文件。更多時候，感染者已經發燒住院了，依然用虛弱的身體要求醫師，不要透 露太多病情給非必要的人知情…，這些謙卑的請求，在在透露感染者生存環境的坎坷。

「不能說出口的苦，是最苦的」。由於大眾無知與恐懼，逼 著許多感染者「入櫃」。某種角度，我們惡劣的社會歧視氣氛，也成為這起不幸的醫療氣氛的幫兇。是這個社會「惡意」，逼著感染者們「不敢說」，而造成的「沒 有人知道」。諷刺的是，原本以為病毒會燒成骨灰，沒想到卻隨著「善意」的器官捐贈，悄悄進入了別人的身體，而引起社會嘩然與恐慌。

從精神醫學的觀點來看，「支持系統」是決定任為一個感染者的預後最關鍵的因子之一，不論是生理上或是心理上。家人親友的支持、陪伴、與同理心，對於一個各方面都相對脆弱的感染者，其保護力是無可估算的。而我們的「惡意」，只會造成感染者薄弱支持系統的崩解與毀滅。

愛 滋是一個各種疾病汙名集大成的疾病，鮮少有其他的疾病能相比。愛滋的接納與社會態度，更直接反應社會的集體同理心與進步程度。我們應從教育開始，不能只做 到「疾病衛教」，更要深入延伸到「疾病體認」，例如「感染者陪伴」或是「同理心訓練」。感染者真實的生活在我們身邊，並不是只要「不亂來」、「很乖」、 「很自愛」，愛滋病就是完全與我們無關的「外星病」。同時，感染者的醫療照顧中，也應更廣角地結合感染科、精神科、牙科、大腸直腸外科、神經內科等多科的 全人照顧。

筆者希望，針對此次事件，社會應該深切檢討對於愛滋感染者的社會氣氛。我相信，感染者們有自己的生命力與韌性，感染者也不需要只是高調而慈悲的關懷口號；更為重要的，是社會真誠而踏實的認識、接納，與同理心。（作者為台北榮總精神部總醫師，同志諮詢熱線愛滋小組成員）

如何負責 台大醫院應及早交代/中國時報社論

台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，兩天後才發現出了大紕漏，再過了三天，台大醫院院長陳明豐才首度出面道歉，強調會進行懲處絕不卸責。新聞都已經傳遍全球了，台大醫院的院長隔了一個周末才出面講話，這是什麼負責態度？

台大的檢討報告證實，之所以會出這麼嚴重的錯誤，是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把「negative」（沒有）與「reactive」（有）混淆，才造成這起全球器官移植史上的空前大災難。

但 這真是只是兩個人的發音或聽力問題嗎？姑不論「negative」與「reactive」的發音其實差蠻多，連重音的位置都不一樣，愛滋並非常見，如此攸 關重大的檢驗結果，測到有愛滋抗原時，按照合理推想，檢驗部門不是應該大為驚訝兼警覺嗎？檢驗師不會立刻緊張地告訴協調師說這個病人的器官不能用嗎？檢驗 單上沒有鮮明地標示嗎？電腦系統裡不會特別加警號通報提醒嗎？

退一萬步說，即使不進行移植手術，這名昏迷傷者送進醫院，負責醫療照護的醫護人員一樣也是應該得到愛滋通報，才能採取必要的自我保護，也避免讓其他病人暴露於感染危險中，不是嗎？

台 大的醫療安全維護，怎麼會疏漏至此？就過程看來，顯然標準作業流程的ＳＯＰ不夠嚴謹，對再確認的動作要求不足，甚至也許長期以來都是如此，不只在移植團 隊。負責人員急著與時間賽跑，匆促電話聯繫，彼此又未再度口頭確認，也沒有查證電腦登錄的檢驗結果，成大醫院則信任台大醫院，未自行再作檢驗，結果造成五 人受害，台灣的醫療聲譽也大受衝擊。

通電話的兩人當然要負直接責任，但沒有建立嚴謹安全把關機制、貫徹落實並嚴格考核的台大醫院，同樣要 負起管理疏失的責任。病人把生命與健康交給醫院，醫院任何鬆懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細節裡，小小一個螺絲鬆掉，居然足以讓整組機器全 部垮掉，不要問那根小螺絲為什麼鬆，要問這機器是自始至今是怎麼設計、組裝、維護的。

台大醫院表示，已經讓該名協調師暫時休假停職，未來 將配合司法單位的調查，釐清相關責任。外傳台大醫院已有主任級的醫師自請負責，陳明豐說，台大醫院的人員懲處「要由衛生署決定」，甫自美國趕回台灣的衛生 署長邱文達，對此事只表示「遺憾痛心」，也沒提到後續懲處賠償等處理。

這樣的態度，實在讓人無法接受。台大醫院是國內器官移植手術的龍 頭，現在還有一千八百多位患者等待進行手術，但這並不表示為了還要借重其長才，衛生署就可以對台大醫院高高舉起輕輕放下，因為，沒有人，可以不用對自己的 過錯負責。台大醫術再高明，也不能傲慢至此，何況這牽涉到管理，負責的層次絕對不能只限於兩位通電話的人。

檢方的動作倒是比較快，台北地 檢署已於廿九日分案，卅日展開偵辦，除了發函衛生署調閱資料外，還將約談相關人員釐清案情。若致人感染就觸法，若無致人感染，則予以行政處罰；但病發前會 有空窗期，所以現在先分案偵辦。全案是否涉犯業務過失傷害或業務過失重傷害，則屬告訴乃論，應由被害人或被害人家屬提起告訴。

不過，四位 在台大醫院接受器官移植的患者，如果後續的追蹤與醫療仍然要仰仗台大，會不會因此對提訟有所忌憚，畢竟命在人家手上，開罪對方豈不自找麻煩？醫院可能堅稱 自己絕對不會有私心，但病人的感受卻不一樣，相對於掌握自己生死的醫生，病人會自覺相當弱勢，否則以前也不會有送紅包的陋習了。因此，如果病人有需要，衛 生署應該提供協助，協調其他醫院接手治療。

有鑑於這次的教訓，衛生署疾病管制局表示，器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名 單，以防止類似事件重演。器官勸募專責醫院可透過器捐中心，了解捐贈者是否愛滋感染列管在案，這也算是亡羊補牢的動作。不過更重要的問題，還是出在台大醫 院的管理，不要再推推拖拖，要如何賠償、懲處、負責，快點給個交代吧！

(中國時報)
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台大、成大誤植愛滋器官 重罰15萬查刑責

衛署：兩院檢討報告 誤植事實明確

愛 滋器官移植案引發各界震驚，台大醫院與成大醫院檢討報告昨日呈報衛生署，衛生署首度召開專案調查小組會議進行檢視，確認兩院醫療團隊將愛滋感染者器官植入 人體的事實明確，由台北市、台南市衛生局今日先對台大與成大醫院分別開出十五萬元罰單。未來若受害者證實感染愛滋，將把此案移送給司法檢調機關，訴追醫療 人員的刑事責任，最重可處十年以下有期徒刑。

檢方主動簽分他字案調查醫療疏失

醫療人員是否涉及疏失，檢方也介入偵辦，台北地檢署昨天主動簽分他字案調查，北檢檢察長楊治宇並指派具有醫療背景的檢察官呂俊儒偵辦，近日將先傳台大醫療人員以釐清責任。

本 月廿三日新竹市一名愛滋感染者墜樓腦死，家屬表達器捐意願後，檢體當天由台大醫院檢驗，但疑似因台大器官勸募協調師和檢驗師於廿四日電話口頭傳遞檢驗結果 時溝通錯誤，醫療團隊手術前又未確認書面資料，使台大和成大醫院移植團隊錯將該名愛滋感染者的心、肝、肺、腎等器官植入五名患者體內。

若有人感染 醫療人員面臨10年重刑

衛生署醫事處處長石崇良表示，經與會專家三個多小時討論後，台北市與台南市衛生局依照違反「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」十一條規定，對成大與台大醫院各開出十五萬元最高額罰單。

此 外，若未來受害者證實感染愛滋，衛生單位將把此案移送給司法檢調機關，訴追醫療人員之刑事責任，依前述條例，恐被求處三年以上十年以下有期徒刑。屆時，衛 生單位也將依醫療法一○八條規定，處兩家醫院五萬以上五十萬元以下之罰鍰，按其情節，針對違規之診療科別，最重將處於一個月以上、一年以下的停業處分，或 廢止其開業執照。

石崇良說，根據兩院的檢討報告陳述，致命的關鍵點在於，台大醫院檢驗人員與移植小組協調師的口頭溝通上的失誤，而台大器捐協調師取得書面檢驗記錄後，主刀醫師並未再確認檢視原始檢驗報告，就讓協調師將資料上傳到登錄中心，引發跨院的一連串錯誤。

石 崇良指出，醫檢師負責檢驗、協調師負責傳達與記錄，但最後的判讀需要由負責主刀的醫師進行，判讀時必須比對原始檢驗報告。台大、成大醫師手術前僅檢視登錄 中心電腦資料，但石崇良表示，醫師必須檢視原始的檢驗報告，而與會移植專家則指出，三總、榮總移植團隊均有落實這樣的機制。

石崇良強調，衛生署不會片面相信兩醫院的檢討報告，將啟動專案小組實地訪查，兩週內完成並公布相關調查報告。

5人若染愛滋…衛署擬比照輸血受害救濟補償

對於愛滋器捐問題，衛生署明年起改採新的ＮＡＴ核酸檢驗法，希望將愛滋檢驗空窗期從廿二天縮至十一天；政府目前只對輸血感染者有補償金制度，未來將研議是否要比照建立對器捐感染者的補償機制。

衛生署醫事處處長石崇良說，台大醫院和成大醫院所提交的檢討報告， 內文提及受害者的後續照顧，衛生署希望兩院能研究受害者醫療照護計畫，主動提出受害者賠償方案。

明年採新檢驗法 空窗期縮至11天

衛生署官員指出，器官捐贈者若在感染空窗期內捐贈，即便抽血檢驗為愛滋陰性，受贈者仍有感染風險，明年起改採新的ＮＡＴ核酸檢驗法，檢驗空窗期從廿二天縮至十一天，但仍無法百分百驗出。

若因受血感染愛滋，血液基金會會核發每人三百萬的補償金，但現行法令中，對於器官受贈而感染愛滋者，並無類似受血染愛滋的救濟補償機制；衛生署醫事處處長石崇良指出，器捐與捐血的性質與規模差異甚大，未來將延議是否要設立補償機制。

衛生署研究，五名受害者若確定感染愛滋，也將比照輸血受害救濟，不必等到官司纏訟求償。

衛署擬設器捐感染者補償機制

針 對愛滋器官移植事件，外界希望衛生署提供愛滋列管名單資料庫供器官登錄中心交叉比對。衛生署疾管局副局長施文儀昨日指出，疾管局開放愛滋列管資料庫比對， 雖可多一道除錯手續，但關鍵還是在於難以檢驗把關，比對的實質意義不大，卻得冒著愛滋病患敏感隱私資料外洩的風險，稍有不慎，便會引發災難。

施 文儀表示，目前疾管局每廿四小時給予捐血中心最新名單，以防止被列管著的感染者惡意捐血。器捐登錄中心去年也來函詢問，可建一道除錯手續，疾管局從未拒 絕，但要求器捐中心要有能力廿四小時管理與保護資料庫，以免近兩萬筆愛滋感染者的隱私資料外洩，器捐中心後來「知難而退」，未提出申請。

此外，基於保護隱私，疾管局也無法提供個別醫院查詢。

石崇良指出，這起移植愛滋器官事件跟是否開放愛滋感染者列管資料庫的查詢，完全沒有關係。即使開放查詢，若醫療人員沒有落實執行標準程序，而發生溝通上的錯誤，依舊會發生一樣的錯誤。

石崇良表示，若有其他機制比開放愛滋感染者列管資料庫查詢更好，就沒有必要犧牲病人的隱私，衛生署將聽取各界專家意見。

健保卡註記愛滋 護士反應兩極

愛 滋患者是否應在健保卡註記？愛滋關懷與護士團體看法兩極。愛滋感染者權益促進會秘書長林宜慧說，愛滋感染存有檢驗不出的空窗期，可能三個月前健保卡註記時 為陰性，就醫卻已變陽性；也可能從不曾檢查，因此，註記陰性，不代表未感染，一旦全面註記後，反而可能使醫護人員誤判、失去警覺心。

針對健保IC卡加註愛滋感染註記，衛生署表示將聽取各方意見研究；但疾管局副局長施文儀認為，目前僅列管一萬八千人感染者，但估計上有七、八千名潛在感染者尚未確診與列管，因此註記的意義不大。

護理師護士公會全聯會秘書長呂月榮認為，應讓有必要知道的醫護人員，有管道查詢，但不贊成在健保卡加註。

林宜慧強調，最重要的是器官移植前得再檢驗。台灣露德協會秘書長徐森杰亦指出，肝炎、梅毒、性病、肺結核都可能透過體液或血液傳染，落實「標準防護措施」才是要務；即一般人或醫護人員，接觸高濃度的體液與血液，都應視為可能感染源般謹慎，做好自我防護。

林宜慧說，從病人服藥及診斷記錄就能分辨是否為感染者，促進會五月針對一四七名感染者調查，四成指就醫曾遭拒，另有五成指聽過其他感染者就醫遭拒。她說，不敢就診，體內病毒量增加、感染給他人的可能性就會增強。

前 護理師護士公會全聯會理事長、現任監察委員尹祚芊則主張應註記，「護士也是人，有權保護健康！」她說，基本防護都會做，若知是感染者，會多加幾層防護，急 診往往緊急，若要把所有患者都當愛滋感染者防護，將造成多大醫療浪費？尹祚芊強調，應相信醫護人員都有職業倫理，絕大多數都會保護病人隱私，亦不會拒診； 但她驚訝台灣社會對愛滋還是這麼恐慌，顯然愛滋教育失敗。徐森杰也說，國外研究愛滋感染者若順從服藥，感染率可降至四％，最長多活四十三年。

(自由時報)