新聞自選輯 20110830 愛滋病患器官移植篇

成大換心女 驗出愛滋抗體 原訂術後完婚 男友痛哭「不敢告訴她」

台大醫院重大疏失造成五名病患被移植愛滋器官事件，至昨已有一名換腎患者得知真相，當場情緒潰堤。而在成大換心的女病患，本要在術後要與男友完婚，昨卻被證實體內驗出捐贈者的愛滋病毒抗體，極可能被感染。


台大醫院上周三摘取腦死邱姓男子器官，檢驗愛滋呈陽性，但卻告知台大與成大移植團隊是陰性，致使台大、成大各有四名、一名病患，被移植入愛滋器官。事後兩院僅告知病患家屬，沒告訴患者，僅有一名台大換腎病人由家屬告知真相。

換腎男得知後崩潰
台大醫院感染科主治醫師洪健清昨說，這名換腎病人得知後情緒崩潰、大喊無法接受，已派社工安撫。而在該院進行移植的四名病患，院方已進行抽血檢驗，但因要檢測病毒量才能確定是否感染愛滋，因此暫不公布初步檢驗結果。
另一名在成大換心的三十多歲女子，原計劃術後與男友完婚，卻因台大疏失被植入一顆愛滋心臟，一切被打亂，消息傳來，女子男友痛哭，老母親更是淚水缺堤，沒人敢告訴還躺在加護病房的女病患。
昨成大再傳出這名換心女子，體內已驗出愛滋病毒抗體。成大移植團隊成員李伯璋表示，女子移植前體內並無愛滋病毒抗體，代表身上愛滋病毒抗體來自捐贈者，是否感染，還需檢測病毒量。

主刀醫師內褲染血
關 懷愛滋患者的關愛之家協會秘書長楊捷說，這五名患者有知道真相權利，醫療團隊應對他們坦白，「該面對就要面對」。除五名病患家人痛苦，參與移植手術的台 大、成大醫護也是一片低氣壓。成大醫院人員指出該院團隊前往摘心時，主刀醫師全程靠在手術台，台上不斷溢出混合灌流液與愛滋患者的血水，手術結束該醫師不 但下半身被血水浸濕、內褲被染紅，另名醫師襪子也被血水染紅。洪健清也指一名台大移植團隊醫師手術時，曾被邱男體液噴到臉部與眼鏡。
成大醫院指二 十六名參與移植的醫護人員血液檢驗報告昨出爐呈愛滋病毒抗體陰性，但因愛滋有三至六個月空窗期，還需追蹤。台大則指已陸續通知醫護人員進行抽血檢驗。衛生 署醫事處處長石崇良說，已要求台大與成大關注患者、家屬與醫護身心，若醫護過於沮喪應暫調職務，以免影響醫療品質。

愛滋病毒小檔案
病毒：人類免疫缺乏病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV，俗稱愛滋病毒)
傳染方式：性行為、血液傳染、母子垂直感染等
潛伏期：指感染後到出現臨床症狀的期間，一般是5-10年
國內現況：去年新增1796例感染者，近3年感染途徑以男性間性行為為主
預防投藥方法：疑似遭感染者首次抽血若驗到抗體，不代表已遭感染，而是帶有傳染者本身抗體，需預防性投藥1個月後追蹤病毒量，至少觀察3個月甚至更久，若抗體消失且無驗到病毒，表示沒遭感染，若持續都有抗體且驗到病毒，表示已感染，需終生服藥
預防方法：避免危險性行為、勿共用針頭、加強婚前健檢及產前愛滋篩檢

台大捅漏子 還漲分院掛號費

台大醫院爆發愛滋器官移植的重大疏失，形象重創，但其所屬的北護、金山兩個分院，卻在最近悄悄調漲掛號費，且漲幅均高達一倍，民眾大罵漲得太離譜，院方則解釋是因更新設備，日後會提供更好的醫療服務品質。

門診掛號多50元
台大醫院北護分院已公告這個月起，門診掛號費從五十元調漲至一百元；至於金山分院則早於上月調漲，非金山、萬里、石門、三芝居民就醫，其門診掛號費從五十元漲至一百元，急診掛號費從一百五十元調漲至三百元。
民眾林淑芬說，台大捅出愛滋移植大漏子，應辦義診來謝罪，怎麼會還漲掛號費，一漲還是一倍，不顧社會觀感，「太過分了。」台大醫院北護分院院長蔡克嵩昨指，院方近來陸續更新醫療器材，不得不略調漲掛號費，日後會提供更好的服務品質。

器官移植 新增複誦傳檔機制

台 大醫院爆發愛滋器官移植醜聞，衛生署昨宣布即日起新增兩道「防火牆」，要求採檢捐贈者血液的醫院，在告知檢驗結果時，電話中要有複誦機制，且還要用傳真或 掃描方式，將檢驗結果傳送給即將進行移植的醫院。監委尹祚芊昨也申請自動調查，了解台大醫院有無醫療疏失，是否建立病例列管機制。

未落實最高罰50萬
衛生署醫事處處長石崇良昨宣布，即日起新增兩項器官移植前置作業流程，包括書面資料需傳真或掃描電子檔傳送給受贈醫院、電話聯繫需有複誦機制二度確認，以免出錯，若未落實導致人員傷亡，將負刑事責任，且會依《醫療法》處五萬至五十萬元不等罰款。
石崇良並指，今台大就會送檢討報告至衛生署，對其懲處結果兩周內出爐，最重可處停止移植業務處分，一旦確定，衛署會協助患者轉院。石指現於台大登錄等待器官移植約有一千八百人，而國內每年約有兩百一十名器官捐贈者，少了台大，其他醫院仍能因應。

組三團隊處理善後
針對台大案後續，衛生署昨決定組成三組專責團隊，每組十人，第一組為調查小組，召集北市與南市衛生局長、器捐協會等人士參與，盼盡快對台大做懲處。
第二組團隊是成立受害者關懷小組，由心理師、社工師等，主動拜會病人、家屬以及捐贈者家屬，提供必要協助。第三團隊為醫療諮詢小組，由衛生署疾病管制局邀請學者協助五位被植入愛滋器官患者的後續醫療事宜。
醫療改革團體、民間監督健保聯盟召集人孫友聯認為，個別醫院既然可能疏失，表示過去政策不夠明確，不能只懲處了事，藉此事件政府設防火牆、亡羊補牢是對的方向，防錯機制應立刻執行。

就因協調師太累了嗎/許又方(東華大學華文系副教授)

台 大醫院發生錯將愛滋病患器官移植給5位病人的憾事，引發各界議論與指摘。根據院方調查表示，此一嚴重疏失肇因於院內人員僅以電話詢問器官捐贈者的檢驗結 果，未依標準程序上網進行重複確認，加上對「reactive」一字產生認知錯誤，遂鑄成遺憾。此外，也有熟知醫院運作的醫師透露，負責器官移植業務的協 調師必須全天候待命，可能因為工作量太大、身體太過勞累而致出現要命的失誤。上述的理由若皆為真，那麼台大醫院這次的醫療疏失，一言以蔽之就是「管理渙 散，草菅人命」。

如果協調師的工作量真的太大，何以院方不增加人員編制？是招不到合適人才，抑或為省成本？我們經常從新聞媒體中看到醫護人員疑似「過勞」的報導，筆者一位在某大醫院任職多年的醫師朋友也經常感嘆「太忙」、「太累」。

「差別待遇」釀悲劇
依 此看來，「協調師太累」而導致這場悲劇的原由諒非隨便說說，恐怕人員過勞的問題早就是台大醫院隱伏已久的危機，但院方管理階層遲遲不願正視，終於爆發了這 起台灣醫療史上最不可原諒的疏失。筆者相信台灣其他大醫院也有人員過勞的問題，倘使不能以台大此次事件為殷鑑，後果將難以想像。
再者，器官移植何 等大事，台大院內人員何以只憑電話聯繫，卻未進行更進一步的確認？這說明台大的人員訓練根本不及格，監督整個程序的主事者管理意識鬆散。如果這只是個人 「便宜行事」的疏失，我們也許還可以暫鬆口氣；怕的是這若是整個台大醫院的「行政文化」，那麼未來還有誰敢到這間號稱全國最優的教學醫院看診？同時，筆者 心下也不免懷疑，接待「達官貴人」慣了的台大醫院，這次的醫療悲劇會不會是因為長期「差別待遇」的習性所導致？假設這次受移植的病患中有「黨政要人」在 內，確認程序還會如此草率馬虎嗎？
至於對檢驗結果的確認，為何不能用中文呢？難不成高級知識圈就必須秀英文才能表示「專業」？記得多年前曾發生醫 院對幼童施打疫苗時拿錯藥瓶的憾事，當時媒體即已有人大聲疾呼，希望藥品、疫苗能加註中文，甚至病歷及處方箋也應用中文表示。如果這次台大醫護人員可以用 中文溝通，筆者相信這個悲劇絕對不會發生。
其實，回到問題根本，醫療機構是「救人」的地方，只要秉著「救人為先」的信念，那麼絕不可能出現前述管理上離譜的失誤。恐怕台大醫院管理階層，必須好好省思這個道理，否則未來難保不會再發生更令人遺憾的醫療疏失！

誰讓螺絲鬆了/許英昌(中正大學生命科學系兼任助理教授)

1981年加州醫師發現健康同性患者感染卡氏肺囊蟲肺炎，1983年法國巴斯德研究院蒙塔尼爾及巴雷─賽諾斯博士首先發現愛滋病毒，並馬上研發檢驗試劑篩檢檢體，也避免數千萬人因輸血、器官移植等而被感染愛滋症。2008年蒙氏及巴氏榮獲諾貝爾醫學獎。

30 年後，台大醫院，國家一級教學醫院，首創第一個器官移植傳染愛滋症的病例，對於病患家屬、醫師及醫療團隊，乃一重大打擊，更令國人心痛。醫療過失並非僅在 台大、榮總及長庚，先前紐約史隆－凱特琳癌症中心，神經外科醫師愛比，因看到甲病人X光片而將乙病人正常腦組織切除，經過調查後，醫院馬上除去愛氏在外科 及行政上的職位，並公開承認錯誤。
院內器官移植感染愛滋病、瘧疾、拿錯藥、割錯腦或割錯腳，並不令人訝異。然而為什麼醫療過失卻接二連三的發生在全世界首屈一指的紐約史隆－凱特琳癌症中心、台大、北榮、林口長庚等呢！它到底透漏了些甚麼訊息呢？
醫 生是病人深信不疑的人，而醫院是病人尋求解決病痛的地方。專家發現：第一、負責評鑑醫院的單位，每次造訪醫院時，皆先通知醫院，如此怎能察知實際營運治療 的情形呢？評鑑效果不彰。台灣也每三年才評鑑一次，又如何能找到癥結所在呢？第二、英國《刺絡針》醫學編輯郝頓醫生也表示，在美國，從剛拿到執照的醫生到 醫學院教授普偏皆缺乏責任感。醫療過失自古希臘就已出現。專家建議，醫院應採類似工廠的品管部門一樣，藉著高效率管理技術及電腦系統，來找出防範可避免的 醫療過失。然而在美國，過去到底有多少人因醫療失當而受苦。最近研究報告則指出因「可避免」的疾病而導致的死亡是車禍的兩倍。在台灣醫療失當的情況如何 呢？幸好因愛滋病毒及瘧疾，才使冰山上的一角曝光，然而又有誰能排除「首創院內感染新型狂牛症」的可能性呢？冰凍三尺並非一日之寒，到底這些醫療失當的底 因為何呢？專家發現兩點：第一、本位主義的作祟。第二、審核制度的不健全。

本位主義與審核不實
應如何積極地改進並且避免醫療錯誤 失當的再次發生呢？紐約西奈山醫院查欣醫師則強調三點：第一、社會大眾及醫療界應以更寬闊的心胸來處理醫療失當，把它認為是醫院流程上的一個過失，而非專 注於某個人，如此整個醫療系統才有改進的可能，而不致忽略那些未呈現而應改未改的問題。第二、在職訓練的加強。例如：醫院更應善用電腦，有系統的將資料整 理，並且由醫師「親自」記錄，以減少醫療糾紛。另一方面呢，利用新的科技。例如，藉著訓練飛行員的方式，利用人體模型模擬狀況，讓醫護人員能多學習以應付 臨場意外，減少醫療失當。第三、醫療人員檔案的建立，1986年起國會也通過建立醫師檔案，鼓勵醫療人員批評（review）同儕，以避免醫技無能或道德 上有嚴重缺失的醫師，繼續執業或轉任它州或它國，繼續行醫為害眾人。另一方面，《個資法》是否足以保護辛苦照顧病人的醫師呢？第四、新的傳染疾病層出不 窮，如庫賈氏症，我們在器官移植上是否準備妥當了呢？
總之，醫療過失是社會的不幸事件，林誠二教授先前也指出，這是一個危險社會，醫院及醫師或許 應負抽象輕過失責任，病人可經國賠求償，然而已無法挽回健康的生命。醫療技術日新月異，如何加強在職訓練，以濟世救人的胸懷為病人服務，乃刻不容緩。器官 移植感染愛滋症，凸顯醫療界的缺失，然而找出系統上的問題，面對問題才能根本解決問題，也絕非螺絲鬆了所能解釋，是誰讓螺絲鬆了呢？

其他醫院不必幸災樂禍/蔡秀男(高雄市立聯合醫院泌尿科主治醫師)

台 灣首次發生器官移植愛滋事件，衛生署要求台大交報告，如查明原因院方有疏失，將依法究辦。但國外發生類似案例，最終是衛生署長下台。台大發言人：「原因是 因院內人員僅用電話詢問，未按標準程序以電腦檢視報告，對『reactive（陽性）』、『non-reactive』產生認知錯誤，以致誤植愛滋器 官。」

換句話說，經過整理爭點與分析因果，很可能是檢驗師說reactive！協調師聽到negative？ 病人安全制度與醫療安全管理，是醫療衛生領域的新興學科，著重於醫療錯誤的報告、分析和預防。病人安全又稱為患者安全或醫療安全，係在醫療過程中所採取的 必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害。
世界衛生組織曾提出病人安全的維護，應包括不良事件的預防、偵查與降低損害，而達到病人安全的策略包括：經由好的通報系統從錯誤中學習、增加系統預測錯誤的能力、組織再造改善醫療照護品質，以及運用組織內外資源，進行病人安全維護。

醫療缺少安全文化
根本原因分析則係針對警訊事件，用來找出造成執行效能變異，最基本或根本原因的程序。本案若進行病安機制檢討，進行原因分析，究竟是人員疏失，還是根本是組織管理與醫療制度的因素？
其實，任何醫療糾紛對醫病雙方都是一件悲劇，應該詳盡整理爭點與分析因果，在醫療行為分析上，一般器官移植流程與法律規範，須檢驗捐贈者血液，有無B、C肝炎表面抗體和核心抗體及梅毒、愛滋病毒，並做人類組織抗原配對，確認安全後，才能摘取器官。
在 醫療系統分析上，醫療機構除了個人善盡醫療義務，尚有儀器設備、財務成本、人力資源、團隊分工，還須組織訂定標準作業程序、領導監督控制、教育訓練等，此 外還有醫院外系統，須配合健保單位控制醫療成本，接受衛生行政機關督導，並遵守相關衛生法規，才能確保病人安全。很多病安事件，牽涉有多單位與多環節之團 隊分工合作，若有良好溝通聯繫，與訂定多重確認之安全機制，才不易出錯。
台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的柯文哲主任表示，這就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。柯教授翻開台大的SOP表示，「每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏了捐贈者檢驗結果的最後確認，一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯！」
柯教授的省思是，當時欠缺了最重要的「安全意識」！其實，當時病人安全議題尚未受到全球的重視，對於SOP要有多重安全機制，在當時是並無預見可能性，但是，現在的系統問題是，台灣醫療安全文化根本未受到重視，所以柯教授毋須自責，能夠坦承缺憾認真檢討，已是醫界典範！
平心而論，很多病安事件的根本原因往往都是，缺少安全文化！這是台灣人的共業，如食品安全、飛航安全、環保工安、甚至交通安全習慣也是；這次台大愛滋器捐事件，其實也是台灣醫界的共業！
設 身處地，其他醫院大老也不必幸災樂禍，因醫生跟一般人都不是神，也會犯錯，醫療安全文化不改善，下次苦主很快換別的醫院，本案將來一定名垂青史，成為醫學 倫理、病人安全、風險管理、以及醫療法律的共同教案，大家雖然痛心，也要痛下決心，衛生署與醫界都責無旁貸，應該徹底檢討台灣的醫療安全文化！

(蘋果日報)
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全怪協調師 台大只鬆1顆螺絲？

塑化風暴，楊技正成了英雄；愛滋器捐疏失，則歸責於一名協調師。天大地大的事，在台灣彷彿只靠一名英雄解救眾生，但一人犯錯，就足以毀掉整個世界。

很難理解，台灣民眾吃了幾十年的塑化劑，是靠一位雞婆的楊技正來終結；同樣地，四、五條人命安危，竟繫於一通誤傳電話。什麼時候，台灣民眾的衛生醫療安危，像好萊塢電影般地繫於「一個人」？系統、制度與體系的制衡力量都蕩然無存？

事件後台大醫院一片沉默，連幾名患者接受器官移植，台大醫院都不肯透露，唯一大方說的，就是那通「關鍵」電話。因為協調師與檢驗人員只以電話確認結果，把「陽性」與「陰性」弄錯了，沒電腦列印書面報告二次確認，才釀成嚴重疏失。

不只如此，連跨院捐器官都成了理由，即使以敢言著稱的柯文哲，這回也感嘆因為「一顆螺絲鬆了」，全盤皆錯，但台大醫院這回鬆的，可不只一顆螺絲。

等了三天，台大醫院高層總算出面道歉，但台大醫院始終沒說出口，該看報告的不只是協調師，還有負責執刀的四名醫師，且不只台大犯錯，成大也一樣。柯文哲這話只對一半，「不管怎樣，都是台大的錯」，不過，出包的不只有協調師。

「To err is human.（孰能無過）」，人都可能犯錯，而建立制度，就是要將人為疏失降至最低；跨院器官移植是醫療團隊群策群力的展現，如果調查後，協調師仍是唯一疏失，才是整個醫療體系的悲哀。

台大院長陳明豐：純粹雙方溝通誤差

台大醫院誤植愛滋病患器官，事件曝光後第三天，台大院長陳明豐昨天下午終於現身媒體前。他說，台大會虛心檢討，今天提交檢討報告，但暫時無法擬出懲處名單。

陳明豐表示，面對這種「天大地大的事情」，他不是躲起來，事件發生以來他都坐鎮醫院，處理後續補救措施。

他強調，該院檢討這起事件的起因，純粹是醫檢師和器官移植協調師「雙方溝通的誤差」，因此台大已針對這部分疏漏補漏，隨即展開相關人員的工作安排，並即時修正器官移植標準作業程序規範，以免重蹈覆轍。

外界比較成大和台大對於醫護人員的緊急處理有差距，陳明豐強調，當天手術的醫護人員是否有接觸到病人的體液，進而抽血或投以抗愛滋藥物，都需專業評估，若不明究裡隨便投藥，那才「離譜」。

陳明豐說，台大面對此一醫療疏失已有最壞打算，包括移植醫學遭衛生署停業處分時病患的後續照顧及轉院，「醫師如果不能開刀，就改為做動物實驗」，因為台大醫護人員不能因此喪失士氣，更不能軟下去或趴下去，應懷有追求卓越的信心和決心。

健保卡註記愛滋?!「醫師排斥病人很丟臉」

台大醫院誤移植愛滋病患器官，健保卡是否註記愛滋感染者身分的議題，再度浮上檯面。愛滋團體提醒，醫療作業疏失才是問題的癥結，曝光愛滋感染者身分，恐讓感染者陷困境，無助於保障醫護人員權益。

露德協會秘書長徐森杰說，保障醫護及病人權益安全，不是把感染者「凸顯出來」，而是應「把所有人當感染源」，採全面防護措施，特別是在侵入性醫療時；畢竟並非所有愛滋感染者皆已通報列管，醫護人員面對檢驗空窗期或高危險群者，「難道就不須防護」？

「我們醫療體系準備好了嗎？」愛滋感染者權益促進會秘書長林宜慧說，最新調查顯示，一至四成感染者曾因身分揭露而就醫被拒，不少感染者告知醫師愛滋病史後，本來建議動手術的醫療處置，被改為「吃藥就好」；去年一位感染者，更是在手術前告知醫護人員時，被「請」下手術台。

徐 森杰說，醫護都曾承諾穿上白袍的那一刻，不因病人身分而有差別待遇；不計成本地保障醫護人員的工作安全，減少工作風險，才能真正減少醫護對部分疾病的歧 視。近年亞洲國家中，被公認對愛滋感染者最沒有歧視的是香港醫療體系，香港醫院標準防護措施「到位」，普遍認為「當醫師排斥病人，是很丟臉的」。

衛生署醫事處處長石崇良說，在通用醫療紀錄或健保卡特別註記愛滋感染者身分，國外並無前例，將徵詢法界、權益促進團體意見後，若有必要才研議修法。

連7移植忙昏 48小時才知錯

台大醫院日前爆發國內首見誤植愛滋病患器官事件，全國震驚；記者訪問該院器官移植團隊成員，發現本月廿四日至廿六日，台大連續進行七檯器官移植手術，直到廿六日晚檢視病歷，才發現新竹南門醫院的器官捐贈者是愛滋病患，此時距離摘取器官已四十八小時。

台 大經多方查證，認為檢驗報告出爐後，緊急檢查室醫檢師以電話通報器官移植協調師，但檢驗師回報檢驗報告時，依次敘述捐贈者B肝帶原negative（陰 性）、Ｃ肝帶原negative（陰性）、Ｂ肝病毒抗體positive（陽性），接著是「ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（陽性）」。

一名台大移植團隊醫師說，最致命的疏漏處，在於最後那一句reactive，可能讀音與negative過於類似，協調師忙中有錯，鑄下大錯。

據 了解，台大醫院檢討報告，完整說明器捐始末、可能疏失及事後檢討，約十多頁。一名移植團隊成員表示，由於這是跨院間的器官捐贈，器捐者並非台大病人，只能 設「虛擬病歷」，身處開刀房內的移植醫師即使想覆核，也無法從電腦查出檢驗報告，因此若前一關有人出錯，其他移植團隊無從發現。

一名醫師表示，廿六日下午，台大醫院還有另兩檯器官移植手術，器捐來源是新店慈濟醫院，分別捐出心臟和腎臟；此時在過去三天內奔波三地、忙得昏天暗地的器官移植協調師整理資料時，赫然發現南門醫院器捐者的報告出現愛滋感染項目是陽性，才緊急報告。

台大四名被誤植愛滋器官的感染者，目前只有一名已被明確告知有感染風險，其餘三人因家屬善意，至今仍被蒙在鼓裡。不過，台大感染科主治醫師洪健清表示，該院已投以最新、最好的三種抗愛滋藥物，希望有效降低感染風險，這是他「卑微的希望」。

洪健清表示，這三種抗愛滋的雞尾酒療法，對於抑制病毒效果好，且耐受性高，根據國外文獻報告，若投以這類藥物，二到四周內有六到七成病人體內找不到病毒，如果延長到四十八周，病毒檢查不到比率可高達八成。

得知男友有愛滋 他驚恐念佛

新竹器捐男引發愛滋問題，他的同志愛人目睹「男友」墜樓身亡時已飽受驚嚇，媒體披露「男友」是愛滋患者後，更每日驚恐，靠念佛鎮定心靈，但卻不敢讓家人知道，相當痛苦。

這名男同志廿多歲，長得很秀氣，平常幫家裡賣豬肉，案發後不敢告知家人任何訊息，強忍悲痛和害怕，努力讓自己看來跟平常一樣。鄰居不知道他是同志，只是好奇「這麼帥，怎麼都不交個女朋友？」

他說，案發當天和男友返回男友家拿東西，男友忘了帶鑰匙爬上二樓，卻不慎墜樓，「我跟他說很危險，不要，可是他不聽…」

他表示，和男友在一起只有幾個月，雙方並不熟，不知道男友是愛滋病患，只知道男友有憂鬱症，過得不快樂。得知男友往生時，感覺很矛盾，「很難過他走了，可是又想，他或許這樣會比較好。」男友器捐過程中，他全程跟著助念佛經，沒想到幾日後世界大變。

他避談自己目前狀況，也不願回答未來是否到醫院診治，但這幾天都靠念佛經鎮定心靈，盡量不看媒體報導，也未與男友家人聯絡。

器捐男當初在南門醫院摘除器官，前往處理的新竹地檢署檢察官，剛好就是死者高中同學。檢察官表示，到場覺得死者名字很眼熟，確認「真的是我高中同學！」當時想著這是好事，也祝福同學一路好走，現在爆發愛滋問題，「心情很複雜」。

家屬質疑，死者是馬偕列管愛滋個案，為何當初送南門時未通報？馬偕新竹醫院表示，當初傷者由一一九送來，只知名字不知身分證號，等到合併舊病歷資料前，已聯繫好轉院，「醫護人員並不知道傷者罹愛滋」。

這還算是網路時代的醫療體系嗎？/聯合報社論

對台大醫院而言，這是椎心的一天，也是可恥的一天。這天，台大醫院成功進行了五個器官移植手術（心臟交成大），卻因致命的程序疏失，反使患者必須承受愛滋病感染之苦。徒有醫術不足以救人，這是血淋淋的案例。

這 件悲劇，始自救人心切，令人不忍苛責。但台灣龍頭醫院發生這麼不可原諒的錯誤，導致患者和醫護人員共數十人暴露在愛滋感染風險中，卻讓人不能不為其內部管 理和協調的鬆散感到驚心。如此可怕的程序漏洞，言之委實痛心；衛生署若不能設法督促各醫院認真補強、落實，病患的權益如何確保？

檢視這次 事件，是一連串的環節鬆脫所造成。首先，愛滋男子的父母基於救人的善心，主動表示願意捐出器官，雖知其子是同志，卻不知已感染愛滋。其次，愛滋男子其實是 地方醫院登錄在案的患者，但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線，錯失關鍵線索。第三，台大醫院檢驗室在手術前已驗出有愛滋帶原，但與協調師在電話聯繫時卻 溝通失誤，訊息未能準確傳送到手術檯。第四，移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告，但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀，術後閱讀書面報告才知出錯。

亦即，上述諸關卡，只要有任何一個環節發生作用，讓訊息更準確地回傳到手術檯上，這場悲劇即可以避免。孰料，大家都一心想著要救人，一心想著要搶時間，結果在最想不到的地方誤觸機關，救命不成反而害命。台大醫院賠上了聲譽，就專業責任而言，實難辭其咎。

台 大醫院擁有優秀的醫師，享有豐富的醫療資源，累積了傲人的醫療成果，但長期來似也養成了台大人的「驕傲文化」。觀察此次事件的前因後果，外界不難看到這種 傲慢心態在作祟。例如，台大醫院公開承認錯誤，然把主要責任推給檢驗和「約聘」協調師的程序疏失，對專任醫師未詳閱書面報告的責任卻輕輕帶過；可見，院方 「重醫術、輕溝通」的偏失心態極為嚴重。此外，對於當天作業過程及事後的補救措施，台大醫院也都諱莫如深，不願交代；與同日執行器官移植的成大醫院表現的 坦誠相較，不僅太不透明，老大心態也表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對，又如何談改進？

目前看來，台大醫院擔心的是民刑事責 任、行政處分和巨額賠償；但別忘了，做好相關患者及醫護人員的感染追蹤及治療，更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫師因台大的資訊錯誤，當天執行 器官移植時曾半身浸在愛滋血水中，而有高感染風險，這也是台大醫院必須擔負的道德責任。但奇怪的是，只執行一項移植手術的成大醫院將卅人相關醫護列管；而 執行了四例移植手術的台大醫院，卻宣稱僅有十餘人必須追蹤。這是台大低估災情，或是意圖遮掩真相，其有無面對現實的正確態度，都讓人感到難以理解。

在 這種情況下，衛生署對這起離譜的醫療災難必須進行嚴格的調查，不僅要還原整個疏失過程，更要釐清行政協調及醫療專業雙方的責任，不容因台大自恃醫術權威而 輕縱其程序錯漏。與此同時，衛生署也必須檢討自身的問題，例如，疾管局既容許「捐血中心」透過連線查核愛滋紀錄，基於同一保護原則，對「器官移植登錄中 心」卻以「隱私保護」為由不准連線比對，這分明是難以言之成理的邏輯。至於術前愛滋及肝炎等篩檢重要資訊，照理說手術作業團隊全線皆應同步在網路上收閱， 如今居然會誤於聽錯電話，實在離譜。在雲端網路時代，卻竟然在台灣的醫療系統中，出現此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！

成功的醫療文 化，絕不只是建立在高明醫術之上，還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及更準確純熟的溝通協調。台大醫院這次「救人反而誤人」的事件，絕不能以「烏龍」視 之，而是一個「技術主義」至上的草率醫療文化的產物；面對無可迴避的責任，台大人必須放下傲慢，謙卑面對，別無他途。

(聯合報)
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開刀醫師手術前未確認 台大院長道歉

台大醫院爆發國內有史以來最重大的醫療疏失，衛生署要求提出台大醫院及受牽連的成大醫院於今天送出檢討報告；但截至今天中午為止，兩家醫院均尚未提出報告。台大醫院院長陳明豐上午首度道歉，坦言當天醫師確實沒有確認捐贈者資料。

今天一早台大醫院外聚集了大批媒體記者，陳明豐一出現就被麥克風團團圍住。上周國內爆發這起罕見的器捐感染愛滋的重大醫療疏失，陳明豐直到今天才首度在媒體面前鬆口，向國人道歉。

陳明豐表情嚴肅地表示，台大這次疏失總共造成了40多名院內人員陷入愛滋感染風險中，但經過調查，這些醫療人員感染機率微乎其微，因此不會給予預防性投藥。

「該負責就要負責！」陳明豐強調，檢討報告書將詳述整個事件過程與原因。除了協調師沒有妥善把關之外，開刀醫師在手術前也沒有做好確認動作。

至於懲處部分，有哪些人需要負責？據了解，台大的檢討報告書並未提及。陳明豐指出，這部分將交由衛生署決定，由專家學者討論，提出懲處名單後，台大將遵照行事。

成大醫院部分，成大醫院外科教授李伯璋中午接受記者採訪時表示，檢討報告還在難產中，必須謹慎下筆，因為成大非常不希望主刀的醫師受到懲處。

李伯璋指出，主刀醫師從小就是唱詩班的好孩子，相當優秀，做事認真，體型胖胖的，外型很可愛，受到病患歡迎。這次發生意外，心裡承受沈重的壓力，院內正積極輔導他。

李伯璋說，移植手術之前，器官登錄中心網站上所登記的資料顯示捐贈者的HIV為陰性反應，而登錄中心屬於政府系統，成大醫院當然相信會上面的資料。成大醫院絕非故意將愛滋感染者器官移植至其他病患身上。

「成大醫院做器官移植，難道是為了賺錢嗎？」李伯璋無奈地說，光是為了這次心臟移植，成大就出動了20多名醫護人員，花了許多人力物力，跟健保給付根本不成比率。外科人才培養不易，外界應該給予鼓勵，而非指責。

檢主動偵辦：有醫護明顯觸法

台大醫院爆發器官移植重大烏龍案，台北地檢署認為，醫事人員作業疏漏涉及人類免疫缺乏病毒傳染防治感染者權益保障條例，有醫護明顯觸法，上午主動分案偵辦，追究醫護人員刑事責任，涉案者最重可以判處10年有期徒刑。

檢察官已著手向衛生署調卷，查證表訂的人體器官移植標準作業流程為何，並考慮向台大醫院查閱移植作業的相關書證，如果在台大醫院蒐證遭遇阻礙，檢察官不排除採取強烈的辦案手段來保全證據。

烏龍案上周六爆發，台北地檢署研究涉案醫護人員適用法條，上午指派檢察官呂俊儒分他字案調查。呂在當檢察官之前，是台北醫學院醫事技術科學生，人體器官移植牽涉高度專業素養，抽絲剝繭釐清法律責任並非易事，台北地檢署選擇擁有醫學背景的檢察官執法。

台北地檢署是根據人類免疫缺乏病毒傳染防治感染者權益保障條例分案。該法第22條第2項第1款規定，應檢驗人類免疫缺乏病毒而未檢驗者，致人感染人類免疫缺乏病毒者，依重傷害罪論處；此外，同法第11條規定實施人類免疫缺乏病毒檢驗，如呈陽性反應者，不得使用。

檢方指出，違法者可處新台幣3萬元以上15萬元以下罰鍰，因而致人感染人類免疫缺乏病毒者，可處3年以上10年以下有期徒刑，不過，檢方主動出擊的是非告訴乃論罪部分，尚不包含被器官移植家屬事後可能提出的業務過失致重傷害罪告訴。

由於器官移植感染有空窗期，空窗期時而數年不等，檢察官認為，法律處罰的是結果犯，但蒐證不能等待，因此立即分案偵查。

檢 察官啟動辦案的理由與刑法15條「不作為」犯有關，不作為犯規定對犯罪結果的發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止，視同因積極行為發生犯罪結果，目 前，檢方亟需釐清的是器官捐贈移植過程中的摘除者、通報者、確認者及執刀者是誰，並自醫療法律中確認他們應各負擔何種刑責。

邱文達提前返國：遺憾、痛心、追查

為了處理台大醫院器捐感染愛滋的重大疏失，原本在美國參訪的衛生署長邱文達提前返國，今天清晨5時飛抵桃園機場。他在接受媒體採訪時，一連說了好幾次遺憾、痛心。他更強調，衛生署一定會全力深入追查原因，針對可能被感染的病患給予最好治療，並持續追蹤。

邱文達指出，事發之後，在第一時間，就透過電話及簡訊掌握了整件事件的發展。初步看來，發生原因在於溝通及報告過程出了問題，結果讓人非常遺憾，也很痛心。

邱文達認為，目前最重要的是關懷病人以及移植醫療團隊；為此，衛生署已經組成了關懷團隊，成員包括社工、志工、心理及醫療專家，以關懷病人為第一優先，其次為移植醫療團隊。

第二則是深入調查、找出原因，衛生署將在看完台大檢討報告後，努力追查整個過程出了哪些問題。第三則是後續的追蹤及治療過程，包括預防性投藥治療及真正治療。

邱文達強調，這三個重點都將儘速完成，另外，針對台大這起重大疏失，衛生署每天都會召集專家開會討論，並對外說明處理的最新進度。

健保局：潛在愛滋帶原者 根本難防

健保局表示，IC卡註記愛滋感染者身分，技術上雖不困難，但卻可能讓愛滋感染者隱私曝光，而且並非有登錄資料，就萬無一失，若當事人沒有篩檢、未經通報，仍可能成為潛在的帶原者，因此醫護人員應做好相關的檢驗以及防護措施。

國內愛滋感染者突破兩萬人，也讓常從事侵入性醫療行為、接觸到病患血液的牙科、外科醫師心有顧忌。

健保局醫管組長蔡淑鈴表示，健保卡現有註記器官捐贈、安寧療護意願等功能，因此要加註感染者身分並不困難；但在IC卡上路前，愛滋人權團體就擔心，註記後會造成歧視，甚至感染者只是看個小感冒，都被發現自己的病情，影響就醫權益而反對。

但蔡淑鈴也說，就算有註記，對醫療防護也非萬無一失，因為有些人根本沒去篩檢、愛滋病檢驗又有空窗期、而且個人健康狀況隨時變動，因此醫護人員在進行侵入性醫療行為前，即使是分秒必爭的急救、器官移植，都應做好例行傳染病檢驗和自身應有的防護措施，才能避免風險。

施文儀：無法約束醫護人員的嘴巴

台大醫院發生移植愛滋患者器官的重大醫療疏失，衛生署疾病管制局副局長施文儀指出，如因器捐需要，12家器捐專責醫院可透過器捐中心跟疾管局比對，但為了保護病患隱私，疾管局無法接受醫院直接來電查詢捐贈者個資。

外界批評疾管局也必須為此事件負責，施文儀反駁，器捐先行機制相當周延與完整，台大醫院會出事，原因在於院內人員便宜行事，在把關環節及流程出了問題。

施文儀強調，疾管局與捐血中心合作多年，捐血中心每晚都會將捐血者資料送至疾管局進行比對。未來器官捐贈中心也可比照辦理，將捐贈者資料送至疾管局，進行查核比對。

至於主管愛滋防治的疾管局同意健保IC卡註記愛滋HIV資料嗎？施文儀認為，就感染控制角度，註記雖無不可，但恐弊多於利。一旦開放之後，無法約束醫護人員的「嘴巴」，病患隱私外洩。

施文儀強調，依法醫院、醫護人員是不得洩漏感染者資料，開放後，除了醫師、護士外，掛號人員等非醫護人員也會看到，增加管控難度，病患隱私將一覽無遺，也讓許多人更容易違反這條規定。

施文儀舉例，目前許多基層診所、牙科診所都聘請沒有醫學背景的人負責掛號業務，如果真將HIV資料註記在健保卡，這些不具有醫護人員身份的人就會得知櫃臺前的病患就是愛滋感染者。

依照相關保障條例第14條，若因業務之悉，得知愛滋感染者身份，又洩漏出去，需罰3萬到15萬。 處分並不重，卻大大影響愛滋感染者的生活及就醫權益。

另外，如果IC卡註記病人病情，醫護人員才會謹慎對待，那麼面對一般的健保IC卡時，醫護人員恐怕會因此鬆懈，反而更糟糕。施文儀認為，這反而不是好事。

對在健保卡上註記HIV資料，施文儀態度保留態度，他強調，疾管局建檔的資料遠不如醫院檢驗報告，如果醫院確實做好把關動作，就能有效防堵意外發生。

健保卡註記愛滋？移植權威醫師也反對

台大醫院誤將愛滋感染者的器官移植給患者，部分立委、監委建議，應在健保IC卡上註記感染者身分，但振興醫院心臟醫學中心主任魏崢表示，移植前本來就有例行檢驗，這次是過程發生疏失，與感染者身分註記是兩回事。亞東醫院院長朱樹勳也不贊成註記的作法。

IC卡註記愛滋感染者身分，可避免日後發生類似的重大醫療疏失嗎？國內心臟移植權威的魏崢直言說，「沒有幫助」。他認為，這次事件是移植過程疏失，本來就應該要注意捐贈者有沒有傳染病，例行檢驗一定要做，不應該牽扯到感染者的身分註記，完全是兩回事。

國內心臟移植另一把交椅、亞東醫院院長朱樹勳也說，感染者身分註記牽涉到病患隱私，目前國內一年約200人捐贈器官，人數非常少，卻要求所有感染者都要註記，並不合理；他持保留態度。

朱 樹勳認為，檢驗愛滋病毒並不困難，這次是醫療人員間溝通錯誤，加上口頭聯繫後，沒有做好書面報告的雙重確認；因此他建議，除了現有的標準流程作業，不如多 加一道程序，開放器官移植醫院在移植前，可以透過捐贈者姓名、身分證字號，查詢是否為主管機關已知、列管的愛滋感染者。

長期關注愛滋感染者議題的露德協會也表示，感染者常不願告知家屬自己染病， 主要因擔心不被接納、或受到排斥，醫療院所應把所有人都當成感染者，確實做好防護就不會發生遺憾。

雖然愛滋感染者器官捐贈應避免，但國內器官捐贈者不多，魏崢說，要找到年輕、完全健康的捐贈者並不容易，有時捐贈者有肝炎，但患者心臟衰竭，要活命也只能先移植。朱樹勳也說，曾有捐贈者驗出梅毒，但患者若立刻不移植小命不保，這時跟患者溝通後，先移植，再用抗生素治療。

(聯合晚報)
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衛署下周懲處：主刀醫師要負責

台 大醫院爆發誤移植愛滋病患器官嚴重疏失，朝野同聲譴責。民進黨立法院黨團昨天抨擊，這是不可原諒的嚴重失誤，衛生署應負起督導不周的責任，國民黨團則強 調，要依法懲處。衛生署表示最快下周做出懲處，並強調協調師只是轉達訊息，檢驗判讀責任仍在醫師，會釐清各自責任歸屬，「主刀醫師一定要負責，絕非協調師 一人責任。」

衛生署醫事處長石崇良指出，衛生署目前預計十天至二周完成事件調查，專案小組也將實地訪察醫院，器官移植內部作業流程、移植人員調度支配、聘任等都是訪察重點。

石崇良說，即日起衛生署將強制移植醫院落實書面資料再次查核、電話複誦等兩道把關機制，檢驗結果的原始書面資料須以傳真、掃描送交受贈醫院。

他強調，是否要制定器捐標準作業流程，衛生署會再研議，但衛生署目前訂定的「病人安全年度目標」，已經規定在手術前應確認病患身分、部位、方式及相關檢驗報告，才能動刀，這點台大醫院和成大醫院的移植團隊一樣未盡到該有責任。

衛生署二日內將成立受害家屬關懷協助小組、醫療諮詢小組，主動提供受害者關懷及協助。另若移植團隊身心不適，衛生署建議應適時調整職務，維護病人健康安全。

台大醫院爆發移植愛滋病患器官嚴重疏失，赴美訪問的衛生署長邱文達今將返抵國門，親自指揮處理，昨天立法院朝野黨團同聲譴責，出席國民黨團記者會的台大醫院副院長張上淳，對此事件更一再表達非常遺憾與抱歉。

他表示，事件發生後，台大醫院立即做緊急處理，醫院內部也立即檢討ＳＯＰ，要求往後必須確實落實相關程序，多加了幾道加強的程序。

至於台大醫院會遭受怎麼樣的懲處，張上淳表示，相關懲處將由台大醫院考績委員會決定，目前無法說明懲處到什麼層級。

此外，多年來醫界積極推動「醫療疏失除罪化」，在台大醫院發生移植愛滋器官的重大醫療疏失之後，立委緊急踩煞車。國民黨立院黨團書記長趙麗雲表示，包含醫療法第八十二條在內的相關修法，都將暫緩以重新檢視。

評估感染風險不大 被血噴臉 台大醫不吃藥

一位參與此次移植手術的台大醫師，被愛滋病患的血液直接噴到臉和眼鏡，評估後，他認為感染風險不大，因此沒抽血也未接受預防性投藥。台大醫院感染科主治醫師洪健清表示，並不是所有和愛滋病患接觸的醫護人員，都需要預防性投藥，須依接觸感染的風險高低評估。

成大已有六名醫護進行預防性投藥，其他醫護血液抗體已確定是陰性，表示未受感染。

台大在經過評估之後，只有那位醫師臉部被血液濺到，其他人員感染風險不高，並不需要預防性投藥，但院方尊重醫護人員自主意願，近日進一步抽血檢驗。

洪健清表示，如果是愛滋病患的血液直接噴濺到眼睛、口腔，或是長了青春痘爛瘡的破皮處，一定要做預防性投藥，但如果只是血水碰到手部等表層，且皮膚並無傷口，被感染的機率其實相當低，台大的醫療團隊自我評估並不覺得有風險，所以也不必吃藥。

洪健清說，醫護人員最怕的是被針扎到，通常會追蹤三至六個月，血液若呈陰性，就確定未感染，若是預防性投藥，通常須持續服用四周，這些藥物會有頭痛、噁心、下痢、嘔吐等副作用，如果沒感染風險，其實沒必要吃。

台大報告證實 誤植愛滋器官 術後48小時才知道

台 大醫院發生誤植愛滋器官造成五人受害的重大疏失，台大檢討報告昨天出爐，證實是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把negative（沒有）、 reactive（有）混淆了，才造成台灣器官移植史的大災難；而且操刀醫師直到手術後兩天，即四十八小時後，才從愛滋陽性的檢驗報告發現大事不妙！

台大醫院昨天完成厚達十幾頁的報告，今天將在期限內送達衛生署。院長陳明豐昨天首度出面，說明檢驗師與協調師口頭溝通出了問題。據了解，該名協調師目前已暫時休假停職，院方將配合司法單位介入調查，釐清相關責任。

檢討報告中指出，檢驗報告是透過電腦及電話兩個管道通知，為了爭取時效，檢驗師通常會先以電話回報移植團隊的協調師。

檢驗師依次敘述，該捐贈者Ｂ肝帶原negative（沒有）、Ｃ肝帶原negative（沒有）、Ｂ肝病毒抗體positive（有），ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（有）。

由於檢驗師在敘述時口氣平順，加上negative、reactive英文讀音類似，協調師一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此登錄為陰性，並通知移植團隊可動刀。

直到手術後兩天，即廿六日傍晚，協調師在整理器捐者病歷時，才在厚厚的病歷上看到捐贈者是愛滋陽性的檢驗報告，發現大事不妙。

陳明豐說，他是在廿六日晚上由副院長張上淳告知，當下十分震驚，連問好幾次「怎麼會發生這種事？」

事後發，台大已立即改進作業程序，要求除了檢驗報告除了電話告知，也須看捐贈者檢驗報告及病歷，雙重確認後才能執行。

陳明豐感慨地說，單純的疏忽，卻造成這麼大的錯誤，對台大醫院是極沉重的打擊。這起不幸的大錯，他「很遺憾、也很難過」，將依公務人員相關程序懲處，該負的刑事責任和相關賠償也絕不卸責。

陳明豐強調，台大一定會對移植病患給予最好的照護與治療，移植團隊和照護的醫護同仁將給予最高規格的保障。如果台大移植團隊因為這件事遭停權，他希望同仁別喪氣，沒辦法移植，也可以從動物實驗做起，不是碰到事情就「軟下去、倒下去」。

衛署保證 不會出現人球事件 台大若暫停移植 1800病患將轉院

台大醫院爆發愛滋病患器官移植嚴重錯誤，恐將面臨暫停部分移植業務處分，對於目前台大醫院尚有一千八百名等待器官移植的病患，衛生署醫事處長石崇良昨天表示，一千八百多名患者將會轉介到其他醫院，以國內移植醫院的總量，足以承接病人轉介，絕不會發生人球事件。

石 崇良指出，未來裁處結果出爐，涉案醫院恐面臨移植業務暫停重罰，為保障器官移植者權益，衛生署將協助病人轉介到其他醫院。目前包含台大醫院在內，國內共有 十家醫院主持器官勸募，有執行器官摘取的能力，十八家醫院可執行心臟移植、卅八家可進行腎臟移植、廿三家可執行肝臟移植、眼角膜移植也有五十九家醫院可執 行。

石崇良說，去年台大醫院負責卅例器官移植，依國內一年約有二百一十名捐贈者來看，國內器官移植醫院能量充足，絕對足以承接病人轉介，保障病人權益及器官移植等待排序不受影響。

台大醫院副院長張上淳表示，會依照衛生署指示，若有需要將器官移植病患轉介到其他醫院，台大一定會盡力協助，並且將病患所需的前段資料完整提供，雖然有一千多名病患等待器官捐贈，但並不是天天都在動手術，所以全國負責器官移植的醫療能量是足夠提供所需的量。

張上淳說，台大負責器官移植的團隊，經過評估暫時不需要做愛滋病預防性投藥，未來醫院將持續諮商，將給予團隊成員最佳的照顧。

石崇良說，在行政處分下達前，台大目前仍然可以執行器官移植、業務照常。但因這次電話溝通發生疏漏，衛生署已要求所有醫院需以傳真等方式，看到書面報告為準，避免類似事件重演。

健保卡註記愛滋 徵詢各界意見

台 大醫院爆發重大醫療疏失，造成五名器官受贈者面臨感染愛滋風險，也讓外界質疑衛生單位愛滋病患列管是否出現漏洞，有人建議愛滋病患健保卡應加以註記，以保 護民眾及醫護人員免於感染。衛生署強調，目前依法健保卡上不能註記個人是否感染愛滋，但會徵詢法界及愛滋團體意見，再研議是否修法。

衛生署醫事處長石崇良指出，目前依法規定，健保卡不能註記、顯示個人感染愛滋，即使是政府取得的資料，沒有法律依據也不能洩漏，未來修法還須考量「比例原則」，權衡健保卡加註的公益效益，是否大於戕害愛滋病患的權益。

他表示，現階段疾病管制局列管愛滋病患是為了服務感染者，提供免費藥物治療，未發病者不須接受治療，藥物自費者也無須登錄。

疾管局副局長施文儀則表示，依照現行法規，醫療院所進行任何血液捐輸或是器官移植之前，都必須進行愛滋病毒等相關檢驗。如果檢驗結果呈現「陽性」，醫院自然也不會用此器官進行移植；若為「陰性」，疾管局也不會有資料，現階段依法也沒有提供列管名單的機制。

台灣移植醫學會理事長李伯璋認為，健保卡是否加註感染愛滋，這件事應該可以討論，現在的愛滋感染病患名單就如同「秘密檔案」，在基於保護隱私的立場下，醫院也很難得知捐贈者是否感染愛滋。

但長期關懷愛滋議題的露德協會秘書長徐森杰認為，健保卡加註是否感染愛滋，等於是讓愛滋病患每一次就醫，隱私就「全都露」。

協會過去針對愛滋感染者調查，有一至四成的感染者會因為主動說明身分，就醫遭到拒絕，又以外科、牙科最嚴重，未來健保卡加註，他認為，恐怕更加惡化愛滋病患就醫遭拒情況，站在人權立場，他不贊成健保卡加註是否感染愛滋。

移植器官病患 得提心吊膽一年

為了降低五名器官移植病患的感染風險，台大醫院和成大醫院同步採用國際公認最有效的「雞尾酒療法」來為病患治療；由於病患在黃金治療四十八小時內開始服藥，根據國外的研究發現，可將感染風險降低一半以上，但至少須追蹤一年才能確認是否感染愛滋。

分 別被植入愛滋器捐者心、肝、肺、腎的五名病患，目前已經有兩人轉出加護病房，其中一名接受腎臟移植的病患，已經知道植入的是一名愛滋病患的器官，據轉述， 這名病患的情緒十分激動、表示無法接受。台大目前已照會感染科醫師、臨床心理師、社工、個案管理師、藥師、護理師等多科人員介入。

其他四名病患家屬都已知情，但考量病人手術後身體虛弱，怕影響復原情形，家屬到現在還不敢讓病人知道實情。

台大醫院感染科主治醫師洪健清表示，過去研究顯示，愛滋媽媽生下的孩子，如果能在四十八小時內服藥治療，可讓寶寶大大降低遭感染機率至十％，五名患者的情況和垂直感染類似，醫院以三種最新的抗愛滋病毒藥物治療，希望在不影響抗排斥藥的情況下，快速抑制愛滋病毒。

五名病患是否確定已感染愛滋？洪健清說，目前的判斷很困難，因為如果出現抗體，有可能是來自捐贈者，開始用藥治療後，抗體會被壓下來，醫院一直抱著一點點「卑微」的希望，如果好好用藥，給了最好的照護，有可能讓五名病患不至於成為感染者，但病患至少須追蹤一年才能確認。

器官移植 多少困境/李伯璋(台灣移植醫學會理事長，成功大學醫學院外科教授)

這 兩天看到愛滋器官移植風暴，病患家屬與參與的醫護都陷於不安中。器官移植意義與傳統一般人大概很難體會，疾病已經嚴重到必須器官移植的患者，每天卻是和死 神在賽跑，他們是多麼渴望等到適合自己的器官。這次的事件焦點不是只集中在指責台大，更期盼政府重視台灣的移植醫學發展的問題，讓整個系統有足夠資源，運 作更完善。

基本上，對於腦死潛在器官捐贈的病人，協調師與社工師會主動關懷下，適時提出詢問器官捐贈意願；在家屬同意下，則會安排相關檢 查，如：B肝、C肝、梅毒、愛滋病、心臟超音波、胸部X光、肝臟、腎臟超音波、肝功能（GOT、GPT）、腎功能（Bun、Cr）、血糖…等重要檢查。確 定那些器官在腦死情況下仍可使用，再與家屬確認同意後，請具有腦死判定資格的神經外科、神經內科或麻醉專科醫師執行衛生署要求的腦死判定步驟。

通 過第一次腦死判定後，協調師則會將腦死潛在捐贈者資料上傳到器官捐贈移植登錄中心的資料庫。電腦就會依據等待者的條件，腎臟方面如組織符合抗原 （HLA），病人年齡，病人等待時間；肝、心、肺病人則依疾病嚴重度予以公平的分配。四小時後，進行第二次腦死判定，與隨後的司法相驗。這中間，負責捐贈 的醫院則會主動與受贈者醫院進行聯繫，並確認等待者接受移植的意願，並互相討論預計開刀的時間。這些移植前的安排是相當需要的人力與醫院內相關單位同仁的 支援。台灣各移植醫院有默契相互之援下，才能讓移植成果有傲人成績。

很多人會好奇為何出錯，檢驗報告通常可以以陽性或陰性、 reactive 或non-reactive、postive 或negative來呈現檢驗結果，由原始檢驗報告單中，可發現B肝抗體是positive，C肝 是negative，B肝抗原是negative，HIV抗體是reactive。在電腦通知報告後，檢驗師再與協調師傳達檢驗結果時，在唸 negative與reactive的致命一瞬間，檢驗師若能用誇張口氣表答HIV是reactive，也就是positive與陽性；協調師若是主動再 確認是reactive，不是negative，都可以避免悲劇。一切就是非故意的疏失造成的災難！

器官分配牽涉到兩個層面，一個是公平 性，另一個是適當性。器官分配給病情最危急的病人，這項原則看似公平合理，但病情危急的病人接受移植手術，移植成功率會下降，醫療成本也會上升，有些受贈 者需要接受二次移植。如此真正接受移植手術之病人數目會下降，等待名單會因此越來越長，等不到器官的情形會越來越嚴重。有些勸募專責醫院跨區全台灣，製造 自己工作壓力與負擔，如何創造大家快樂有效率工作環境是很重要議題。

由學會統計的資料顯示，去年台灣三十七家可以執行腎臟移植的醫院，十 六家沒做任何病例，十四家少於五例，這反應出台灣的移植醫學執行一定有其工作的困難度，也是台灣器官捐贈與分配的問題。衛生署表示強調就算台大醫院受到停 止器官移植的處分，等待器官移植的病患，也可轉借到這些醫院繼續治療，不會變成人球，應該更用心瞭解台灣移植的困難！

台灣今天目前有六九 八一人等待器官，可是到只有一四○人屍體捐贈器官，共有五四人接受心臟移植，五人肺臟移植，六十人肝臟移植，一四三人腎臟移植，一九八人接受眼角膜，這些 數據顯示即使有人捐贈，只有半數人會被移植團隊摘取器官，意味著器官捐贈作業的複雜性。醫療行為中一定有風險，台大的協調師都是相當優秀二十四小時待命執 行工作，這不是一般朝九晚五的上班族能承受，我更希望社會大眾秉持愛心共同協助病人、家屬與同仁所受的心身傷害。政府更必須體驗台灣病人為何要等腎移植需 要三十年，解決器官移植困境。

(中國時報)
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事隔近2天 台大才知闖大禍

不會將責任全歸咎於協調師

台大醫院移植愛滋器官案震驚社會，衛生署今日收到台大檢討報告後，將組成專案小組實地調查，十天到兩週內完成調查，以決定如何懲處。衛生署醫事處處長石崇良強調，不會將所有責任全歸咎於協調師，台大與成大醫院的主刀醫師也要負起責任。

衛署︰主刀醫師也要負起責任

衛生署醫事處處長石崇良指出，初步瞭解，台大移植小組協調師與醫檢師電話溝通檢驗結果發生認知上的錯誤，並在器官捐贈移植登錄中心輸入錯誤檢驗結果；二十四日傍晚台大進行器官移植手術，卻直到二十六日協調師整理器捐者病歷與檢驗報告時才發現，緊急回報，但大錯已鑄成。

據指出，台大八月下旬移植手術量大增，使人力相對吃緊。石崇良指出，這次台大剛好有兩個器捐者密集出現，使作業時間非常緊迫，對醫院人員形成較大壓力。但問題還是出在現有的規範未能落實，包括書面資料再次查核、電話溝通複誦機制，都能避免錯誤。

衛生署週日已通令所有移植醫院，對檢驗報告不能再光以電話傳達，必須要以書面傳真或掃描的方式送到受贈者所在醫院。針對外界關心的責任歸屬問題，石崇良指出，醫檢師只是檢驗、協調師只是傳達，檢驗報告最後的確認與判讀，應是主刀醫師的責任，絕對不會要協調師一肩扛起。

至於台大檢討報告，昨已定調完成，報告中提及，台大三位主刀醫師除參考協調師轉達檢體資訊外，手術前上電腦確認器官捐贈移植登錄中心的資料，捐贈者的ＨＩＶ檢驗均為陰性。與成大醫院醫師的說法如出一轍。

曾經參與手術的台大醫護人員這兩天均拒絕受訪，要記者找院方窗口統一發言，儼如院方已經下了封口令。一名參與移植手術的醫師私下透露：「這件事真的非常複雜，個人的看法已不重要。」對於衛生署提到主刀醫師要負責的說法，一位醫師先是愣住幾秒鐘，之後便不願回應。

調查期間不會停止台大醫院移植業務

台大三位主刀醫師分別為胡瑞恆、蔡孟昆與徐紹勛。記者目擊有主刀醫師截至昨深夜十點還在院長室與院方高層開會。

衛生署副署長江宏哲昨天在立法院國民黨團記者會中表示，調查期間不會停止台大醫院的器官移植業務；台大醫院副院長張上淳致歉表示，相關懲處將交由台大醫院考績委員會決定。

移植烏龍 問題出在僅以口頭傳達

針 對台大醫院愛滋器官移植烏龍，衛生署指出，捐贈前置作業除了器官配對外，還包括愛滋、肝炎、梅毒等七類八項的感染症血液檢驗，台大錯在僅以口頭傳達檢驗結 果，醫師未就書面檢驗報告進行雙重確認，即日起要求全國各醫院移植團隊需確認書面檢驗報告，違者將以醫事相關法規論處。

醫師應就書面檢驗報告進行雙重確認

衛生署醫事處處長石崇良指出，移植前的各項血液檢驗，只有愛滋病毒是定量檢測，結果二分為reactive （陽性）、 non-reactive（陰性）；其他如肝炎、梅毒等多項檢驗結果，則是positive（陽性）、 negative（陰性），均以英文書寫。

石 崇良指出，醫院跨院摘取或移植器官時，協調師及檢驗師常以電話先聯繫，以便移植小組及早準備手術，當一長串檢驗結果均採口述卻又不慎口誤或聽錯，就可能將 reactive（陽性）誤聽成negative（陰性），事後又未就書面資料再次查核、落實電話複誦機制，就可能造成錯誤。

看過檢驗報告的成大醫院外科教授李伯璋指出，該名感染愛滋的捐贈者只有ＨＩＶ愛滋檢驗是陽性，其他的肝炎等檢驗都是陰性。他與石崇良均認為，事關重大，檢驗師在口述時，若語氣上強調或做補充說明，或可降低錯誤 。

李伯璋表示，醫院收到檢驗愛滋呈陽性的器官捐贈者的經驗極少，口頭傳達難免出錯。一名台大醫院高層直言，台大這次錯在作業模式有問題，若醫師在手術前不確認書面報告，只信賴口頭傳達，幾百次、幾千次，總難免聽錯一次。

一 名前台大協調師指出，不同於大多數移植醫院，台大醫院移植小組負責勸募、摘取器官的協調師是約聘僱的護理人員，薪資微薄，一個月僅兩、三萬元，多數時間只 有兩名人手，卻需隨時待命，出發到新竹、台東等外縣市摘取器官，工作壓力相當大，在真相未明前，就把此事件歸咎於該名協調師真的非常不公平。對此，台大創 傷醫學部主任柯文哲未接手機，台大醫院院長陳明豐回應，外界應先比較各醫院移植量與協調師人力後，再做評論較公允。

得知移植到愛滋腎臟 患者激動「難以接受」

台大醫院愛滋器官移植烏龍事件爆發第四天，台大四名移植病患中，已有一名腎臟移植患者得知真相，難以接受，情緒激動。台大醫院院長陳明豐昨首度出面道歉，他對受到波及的病患、院內醫護人員與社會大眾表達最深的歉意，並承諾將深切檢討、負責到底。

台大醫院院長陳明豐道歉並承諾負責到底

陳明豐指出，對於院內相關病患與同仁，均已派出關懷小組同仁去安撫與追蹤。未來，若衛生署祭出暫停移植的處分，台大將尊重與配合，並會以病人權益為優先，做最好的安排，台大也不會被這起事件打倒。

針對有台大教授批評，台大花兩億元通過ＪＣＩ國際醫療評鑑卻換得此一結局，院方應徹底檢討，院長則應下台負責。陳明豐則回應，兩億元用來改革台大一百多年的問題，既是改革就難免會有人反對，此一事件雖令人遺憾，但絕不會停止台大改善醫療品質的腳步。

台大醫院感染科主治醫師洪健清表示，台大四名移植病患中的肝臟與肺臟移植兩名患者仍在加護病房插管，另兩名腎臟移植者已轉入普通病房，其中一人已從家人得知移植到愛滋患者的腎臟，一時間難以接受、情緒激動。

被波及患者 至少需一年才能知道是否感染

洪健清表示，這次被波及的五名患者，均已在四十八小時內預防性投藥，同時使用三種能有效壓制病毒量的藥物，追蹤感染與否的難度很高，初步預估，至少需要一年時間才能確定是否感染。

洪 健清指出，這是全球首次有病患在移植到愛滋感染者器官後，第一時間就發現並緊急預防性投藥，但預防效果仍是未知數。過去僅知，若讓愛滋媽媽產下的寶寶做預 防性投藥後，可將母子垂直感染率從二成五到四成降至一成，感染風險降一半以上，台大希望藉由同樣的方法，儘量防止五位器官受贈者被感染。

台大醫院統計，參與移植的開刀房十六名醫護人員確定會抽血檢驗愛滋，其他相關護理人員則陸續統計中，只要有意願都會檢驗。等評估風險完成後，將在當事人同意下，展開預防性投藥。

成大移植團隊 愛滋呈陰性反應

成大醫院為參與愛滋男器官心臟移植的卅位醫護人員，所做的愛滋病毒病檢測初步結果出爐，卅人都呈陰性反應，不過，因檢測有空窗期，三個月後再檢測若仍陰性，未感染率即高達九十％，但要完全確定需一年，醫院會持續追蹤。

成大醫院表示，原本只有廿六名醫護人員擔心感染，之後又有四人要求檢測，總計卅人，他們都已開始服用抗ＨＩＶ病毒的藥物，要持續服藥一個月；另外，接受心臟移植的患者，院方也已開始提供治療愛滋的藥物。

成大醫院器官移植人員這幾天的心情雖然沮喪、低落，但他們仍強打精神維持正常作息，畢竟「事情遇到了，又能怎樣呢？只能勇敢面對」。

初步抽血驗愛滋的結果昨天出爐，參與心臟移植的卅人都呈陰性反應，關心事件的人莫不鬆一口氣，但相關醫護人員都不敢掉以輕心，畢竟愛滋檢驗有三個月的空窗期。

成大醫院主任秘書蔡玉娟強調，醫院會盡全力關懷、支持飽受身心壓力的卅名醫護人員，如果他們想要休較長的假，醫院一定核准，不過至目前為止，卅人排班都很正常。醫護人員說，現在最重要的事是好好服藥，讓可能感染的機率降到最低。

至於有媒體大幅報導到新竹摘取愛滋患者心臟的成大主刀醫師，「半身浸在愛滋血水中」。成大外科林姓醫師解釋，開刀時衣物沾到患者的血水，或血水滲到皮膚是常有的事，但說「浸」太誇張；另一位成大醫師說，下半身浸血水的描述，很像寫小說，看看就好。

亡羊補牢 監委倡健保卡註記愛滋病歷

針對台大醫院誤將愛滋感染者器官移植給五名病患，院方初步判斷是檢驗師與協調師口頭溝通出問題。對此重大醫療疏失，監委尹祚芊昨天已向監院申請自動調查，她並建議在健保卡加註愛滋病歷，以避免憾事發生。

尹祚芊表示，台大固然已經找出可能疏失之處，但此事件是否僅由單一因素造成，仍待釐清；此外，台灣各醫院器官移植業務是否存在人力不足、通報機制不周全等系統性問題，也有檢討必要。

尹 祚芊說，相關法令規定愛滋病患就醫時有告知病情的義務，但如果病患就醫時已不能言語，試問醫護人員如何得知病況？若健保卡能夠加註愛滋病歷，醫護人員一過 卡，就知道要進行必要防護，可避免憾事發生；目前台灣法律因顧及病患隱私，禁止在健保卡上加註愛滋病歷，但閱讀健保卡需使用醫護人員卡，若真的有人外洩個 資，很容易就可以究責，只要做好配套措施，兼顧病患隱私權及保障醫護人員權益，未必無法兩全。

學者憂愛滋患者就醫碰壁

不過，清大社會所助理教授陳明祺認為，加註病歷可能會讓愛滋病患求醫處處碰壁，尤其是牙醫更容易有這種情形發生。

愛滋感染者權益促進會秘書長林宜慧也表示，目前全台灣愛滋病患約二萬多人，但黑數遠大於此，重點在於體制的把關，如果只為了防範愛滋病患器官捐贈再度發生，健保卡加註病歷恐怕效果有限。

林宜慧說，只要醫療體系健全，保證對愛滋病患一視同仁，健保卡加註愛滋病歷是可以討論的，但目前愛滋病患求醫受阻情形仍十分嚴重，像愛滋病患雖可至四十幾家愛滋病指定醫院就醫，但像照胃鏡、眼科、牙科等，院方往往會以設備有限等各種藉口，拒絕為愛滋病患診治。

衛生署醫事處處長石崇良則回應，將徵詢法界與愛滋權益促進團體意見，若認為有必要時，才會研議是否修法。

檢認定台大非故意暫不調查

另外，台北地檢署在案發第一時間，即指派檢察官研究全案是否涉及「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，檢方初步認定是過失事件，因相關法律只追究「故意犯」，因此暫不分案調查。

(自由時報)