新聞自選輯 20110829 愛滋病患器官移植篇

離譜台大 讓愛滋器官闖3關 醫師：一個螺絲鬆了 全都掉下來

台大醫院爆發讓愛滋患者器官移植到無辜病患重大疏失，台大醫院昨指該院對移植器官設有4道把關關卡，但除第1關上傳到電腦病歷資料做到，後3道關卡都未落實。參與撰寫台大器官捐贈標準作業程序的柯文哲醫師則承認漏寫「由誰確認」程序。


台大醫院上周三摘取一名邱姓腦死男子器官，在檢驗確認為愛滋陽性後，仍對院內與成大醫院傳達邱男無染愛滋錯誤訊息，致使5名病患被移植邱男器官。正在美國訪問的衛生署署長邱文達原定周四返台，但因台大發生重大疏失與颱風來襲，已決定提早返台。

程序未寫由誰確認
據《蘋果》追查，國內對移植器官安全把關是醫院各自為政，無統一作法。以台大為例，設有4道關卡，在捐贈者檢驗結果出爐後，檢驗人員須先將結果上傳到院內病歷系統，之後檢驗師須電話告知協調師結果、協調師再上病歷系統確認，與移植團隊主治醫師術前須再確認一次。
對這4道關卡，台大醫院發言人譚慶鼎昨指第1道關卡有做到，但自第2道關卡起，就未落實，協調師與移植團隊主治醫師也未做再確認動作。
參 與撰寫「台大器官捐贈小組標準作業程序」的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲昨坦言台大做錯了，對標準作業程序手冊中有無寫到「確認」部分，「老實講，我有想 過，最後還是漏掉那一段……沒有想到，到底要誰Check（確認）。」「很多大錯就像是一個螺絲釘鬆了，全都會掉下來般……。」

衛署討論疏失處分
台灣移植醫學會理事長、成大醫師李伯璋表示，他建議政府應適度開放愛滋患者資訊，讓進行移植醫院有二度比對機會。台灣醫療改革基金會董事長張苙雲也認為，列管愛滋病患的疾管局，應建置可讓移植醫院查詢系統。
但疾管局長施文儀昨強調，列管愛滋感染者，是為服務患者、補助藥費，非服務醫院，不考慮開放愛滋患者名單供醫院比對。
目 前各院對移植器官把關作法不一。高雄長庚醫院院長陳肇隆說，若捐贈者被檢出愛滋陽性，檢驗師要同時通知協調師及主治醫師，並要求主治醫師上電腦病歷網站確 認等。成大醫院則會再傳手機簡訊給主治醫師等。三總移植團隊則是在取器官前會調出捐贈者病歷，且到對方醫院看檢驗結果等。
衛生署器捐登錄中心執行長何國章說，今將召開內部會議討論台大疏失案，處分也會以專案處理。成大醫院醫務祕書蔡玉娟說，該院被移入邱男心臟的病患家屬，至今仍對台大疏失憤憤不平。

中英文 重複講 須確認防閃失

台大醫院發生離譜愛滋器官移植事件，錯誤開端起源於院內檢驗師以電話告知協調師，邱男愛滋呈reactive（陽性），但協調師卻認為聽到的是non- reactive（陰性），對此，他院醫師都覺得不可思議，認為這種重大事件，應以中、英文重複確認，以防閃失。
台 北醫學大學附設醫院愛滋防治中心主任廖學聰說，non-reactive的non音調較低，講太快是可能與reactive混淆，因此檢驗人員若要口頭告 知愛滋檢驗結果時，須講：「reactive、陽性、有反應」，或「non- reactive 、陰性、沒反應」，夾雜中、英文多次重複，台大人員不再三確認，「難道不知這是要用於器官移植的嗎？」
一名不具名的醫院協調師說，檢驗師以電話告知結果時，都會重複多次，尤其是呈愛滋陽性反應時，但最重要的還是一定要上電腦病歷系統確認。

「心態太馬虎」
民眾李芸蓁說，non- reactive和reactive根本是兩個不同的字，台大人員傳達錯誤，應非用語音調問題，而是缺少再次確認，心態太馬虎。

不投藥 檢驗遲 16醫護剉咧等

台 大醫院爆發國內首見愛滋器捐案，卻未對16名相關醫護人員進行預防性投藥，且至昨才通知16人檢驗，與成大醫院對31名相關醫護及時採檢與預防性投藥，成 強烈對比，台大醫院前院長李源德直指台大處理欠妥；消基會表示，若醫護人員因此遭感染，可依《民法》要求台大給予損害賠償。

稱評估風險低
台大醫院發言人譚慶鼎表示，沒對16名參與邱男愛滋器官移植醫護人員預防性投藥是經專業評估。參與評估的台大醫院感染科主治醫師洪健清說，因人員執行摘器官與手術時，有戴手套等護具、身上沒傷口，評估感染風險低才不投藥，但若同仁要求會給藥。
一名參與移植手術的台大醫護向《蘋果》投訴，成大上周五獲知是愛滋器捐時，即叫回相關醫護做愛滋檢驗並投藥，但台大不投藥，且至昨天才通知近期要驗愛滋，「不知拖到哪天才要驗。」
成大醫院感染科醫師李南瑤說，參與移植醫護都很沮喪、恐慌。成大醫院外科醫師李伯璋說，醫護在不知情狀況做手術，如在血海中作戰，面對可能感染愛滋，要好一段時間才能恢復心中創傷。
李 源德也批台大未預防性投藥作法不當。署立桃園醫院感染科主任鄭舒倖說，預防投藥愈早愈好，24小時內是黃金期，用藥需1個月，副作用包括噁心等。亞東醫院 感染科醫師楊家瑞指預防性投藥可降低8成以上感染率，參與移植醫護人員未來半年空窗期應避免不安全性行為、懷孕、捐血。

若感染可求償
消基會董事長蘇錦霞表示，若將來醫護不幸感染，可依《民法》請求損害賠償，醫院、檢驗人員和決定不予預防性投藥的醫師要負連帶責任。

蘋論：台大器官移植糗大了

台 大器官移植出了大紕漏，沒有先確認腦死者是否有愛滋病，導致5名患者感染愛滋。現在不只病患家屬抓狂，有如青天霹靂；連器捐者的母親都流淚自責。醫生護士 既感到內疚慚愧，又擔憂自己是否也感染到愛滋。台大醫院長久以來的金字招牌受到重創，更別提還有數千萬元的賠償金要等著付出。

協調師過度疲勞
出錯在哪裡？台大醫院發言人譚慶鼎解釋說，主要是檢覈流程的疏漏。器官捐贈的協調師與台大檢驗人員僅以電話確認結果，將「陽性」（有愛滋）與「陰性」（沒愛滋）弄錯，協調師沒有上電腦病歷系統再次確認，就進行移植手術，造成嚴重後果。
愛滋男意外墜樓判定腦死，他悲傷的母親同意捐出兒子器官救活他人，但不知兒子是愛滋患者。事發後這位母親痛哭說本來想救人，卻變成害人，不斷自責。接受器捐的5位病患及其家人也不知怎麼辦是好。醫檢人員的胡塗粗疏害這麼多人陷入痛苦深淵，真是讓人痛心疾首。
醫 院把陽性說成陰性，很罕見嗎？醫院把左腳、右腳開刀或截肢弄錯時有所聞，而且類似的例子從沒斷過。既然左右都會搞錯，陰陽怎可能永遠不錯？為什麼搞錯？因 為確認機制沒有按表操課，馬虎粗心的文化一定出錯。「莫菲定律」告訴我們，你認為哪裡可能會出錯的地方，後來一定出錯。
某器官移植醫師說，各醫院器官移植協調師24小時待命，往往過度疲勞，或許檢驗師也過勞，因此出包。器捐移植並非醫院的賺錢單位，缺錢缺人，終於出錯，良有以也。

腦死器捐有疑慮
器官移植標準作業流程（SOP）的規定很明確，必須先檢驗器捐者有無B肝及C肝，當然還須檢驗是否有愛滋等傳染病。此外，因器官不同還要做個別的進一步篩檢，像是捐的心臟做超音波檢查，捐的肺臟要做X光檢查等。台大這次的疏忽，令很多醫師及檢驗師深感意外。
其實，腦死器捐的觀念在西方已出現質疑，因為發現死亡是各部位器官前後不一的進入死亡，於是發生倫理的爭議。在檢討台大的致命疏失時，也應反省器捐的醫學倫理問題。

(蘋果日報)
--
成大主刀醫師 半身浸愛滋血水中

「在病人面前，我們沒有理由說自己是受害者！」前往新竹摘取愛滋男心臟的成大主刀醫師，昨還原摘心過程，在分秒必爭作業下，他下半身全浸在愛滋患者血水中，連內褲都染紅，事後得知器捐者是愛滋患者，一時愣住，卻沒忘醫師職責，要求把患者安危擺第一。

成了愛滋高風險群，他說：「這是醫療行為中，一定會有的風險。」

成大廿四日派出六人小組，前往新竹南門醫院摘取心臟，其中兩名醫師負責手術，術前必須先灌注近三千西西的灌流液，保持心臟不壞死。

「快吸！」摘取心臟時，主刀醫師高喊著要助手快吸取噴湧出的大量血水，卻來不及，血液混合著灌流液，濺上緊靠在手術檯旁的醫師，主刀醫師下半身幾乎都浸在血水中，連內褲都浸溼，血水順著手術衣滴在襪子上，他和另名醫師的襪子都染紅。

心臟摘取後，必須在四到六小時內運回台南的手術台上，「快，來不及了！」主刀醫師催促團隊，他沒時間沖洗，只能把汙染的內褲脫掉，套上外褲與鞋子，搭當晚最後一班高鐵趕回台南，直到把心臟交給團隊，他才注意身上還有已乾涸的血水。

成大廿六日接獲台大通知捐贈者是愛滋患者，心臟外科主任羅傳堯領軍下的十多名醫護人員，幾乎全在愛滋管制名單內，包括運送檢體的工友等，共卅人籠罩愛滋陰影下，相關人員仍打起精神，前晚徹夜擬後續因應對策。

「真的嗎？確定是AIDS（愛滋病）了嗎？」主刀醫師被通知時，幾乎楞住，下半身浸在血水中，只要有一點破皮、傷口，就有感染危險，這一點他很清楚，已婚的他更擔心對家人影響。

「移植團隊等於是在血海中作戰」，成大醫院外科醫師、台灣移植醫學學會理事長李伯璋形容；他說團隊成員面對可能感染愛滋的風險，加上採驗有半年空窗期，心理創傷及壓力需經過一段時間才能恢復。

成大醫護30人列管 和台大同規格治療

台大醫院副院長林明燦前晚赴成大醫院，探視誤植愛滋器官女病患，病患術後狀況穩定。成大醫院醫療秘書蔡玉娟昨強調，會與台大採取最高規格及最好的藥物，積極治療病患。

蔡玉娟說，器捐早有SOP（標準作業流程），仍發生不幸，重新檢討、改進是必然的，成大醫院已拉高危機處理層級，極力保護病患及家屬外，也展開醫療人員的心理輔導。

林明燦前晚與成大感染科、移植團隊及病患家屬，討論後續治療。蔡玉娟說，家屬對台大的疏失難以接受，但未提及賠償問題，成大會盡全力協助家屬，包括心理及醫療層面上的需求。

這是國內首次誤植愛滋病患器官的案例，成大有卅名醫療人員列入愛滋管制名單中。成醫感染科醫師李南瑤坦言，移植團隊的部分成員「很沮喪、心情低落，也有些恐慌」。

成大與台大已有共識，病患與高感染風險的醫護人員，均接受與台大醫院相同的預防性投藥治療。

誤移植器官 柯文哲：都是台大的錯

台大醫院誤植愛滋病患器官，長期推動國內器官移植標準作業流程的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，這兩天感到極度挫折與沮喪，「沒想到一顆螺絲鬆了，一步錯，導致全盤皆錯」，台大移植團隊多年累積的聲譽，幾乎毀於一旦。

柯文哲身兼器官捐贈移植登錄中心董事，近年來，一直努力吸收美國經驗，希望能建立屬於台灣本土的器捐網絡，因此主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」。讓他引以為傲的是，前幾年，大陸衛生部邀請他到對岸演講，希望移植台灣經驗，逐漸杜絕摘取死刑犯器官的黑幕。

不料，台大醫院發生有史以來最嚴重的致命錯誤，他不禁連聲嘆氣說，「一個說講錯，一個說聽錯，不管怎樣，都是台大的錯」。

柯文哲無奈地說，編撰器官捐贈移植手冊過程裡，曾想過「愛滋感染」這一段，但後來，還是漏掉捐贈者檢驗結果最後該由誰來check（確認）。沒想到，錯誤就發生在他一手調教出來的移植團隊身上，讓他覺得有如青天霹靂。

柯文哲說，國內約有十家醫學中心負責器官勸募，都是各自為政，有的醫院甚至「只為爭取分配器官的機會，想做老大」，以致器官捐贈移植登錄中心有名無實，一直缺乏整合。

由於台大院方對此事下達全院封口令，昨天還指派駐警站崗柯文哲辦公室外，隔絕他與媒體接觸，柯被迫「居家隔離」。據他的家人描述，柯文哲這兩天感到極度挫折，心情起伏也很大。

台大要虛心、檢討、交代

好不容易盼到器官，重燃重生希望的五名患者及家屬，因為台大醫院要命的疏失，還沒度過器官排斥期，就身陷愛滋病毒感染的恐懼。再一次，從天堂墮入地獄！

受牽連的不只這五人及他們的家庭，原想遺愛人間的父母，也成了最大噩夢；不只承受失去愛子的打擊，還自責害了他人，只能哀痛地重複「這是第二次傷害」。就連救人的器官移植醫護人員，身心也受到傷害，曝露被感染風險中。

國內首例人為疏失，移植愛滋感染者器官，前晚，台大醫院只派出兩名醫師「深表歉意」，但連捐贈者捐出什麼器官、有多少受贈人，完全拒絕回應，只是一再拿「個人隱私」當擋箭牌，十足老大心態，完全不必對社會大眾交代。

連當天開刀房內台大的移植醫護人員，也是在媒體一再追問下，才透露有十多人，台大醫院理直氣壯，因為沒感染風險，不需預防性投藥，處理方式與成大醫院截然不同。

事件爆發兩天來，不只不見台大醫院高層出面面對社會大眾，甚至下達封口令，醫護人員全面噤聲；向來敢言的柯文哲，身旁也多了保全人員「護駕」，阻擋媒體拍攝、詢問。

身 為國內兩大龍頭醫院之一的台大醫院，連器官移植重大手術，確認過程都如此簡陋輕率，只以電話口頭連繫，病患如何相信平常打的針、拿的藥也是正確安全？台大 新聞稿裡僅提到，因人員未確實執行確核，導致「誤差」。這麼一句輕描淡寫的話企圖模糊帶過，但社會要的是台大的虛心，台大的檢討，以及台大的交代！

台大內部封口令 擔心巨額賠償金

台大醫院發生創院以來最嚴重的醫療疏失，台大醫院院長陳明豐昨緊急召回所有主管開會，相關人員擔憂感染病患提起民事訴訟，要求巨額賠償金。

這兩天，台大醫院上下籠罩在前所未有的低氣壓中，醫護人員士氣低落；因院方下達封口令，面對媒體追問，參與移植醫醫護人員都噤口。據轉述，陳明豐對此事件感到痛心，要求院內同仁應深刻檢討。

據了解，台大醫院內部已展開調查，面對衛生署的最後期限，明天必須提交完整報告，參與此事的院方管理人士說，願虛心面對衛生署的調查檢討。

一名參與移植手術的台大醫師透露，院方檢討發現，跨醫院捐贈器官為疏漏關鍵之一，因為無法透過電腦查閱他院病歷及檢驗報告，只要一人稍有疏失，其他移植團隊根本無從糾正，因而鑄下大錯。

這名有十多年移植經驗的醫師指出，台大這次犯了錯，如果其他醫院沒有記取教訓，恐怕將來還會有人重蹈覆轍。

他指出，這名愛滋器捐者是在新竹南門醫院，台大醫院獲悉有人願意捐器官後，即派器官移植協調護理師前往接洽，並由專人把血液檢體送回台大檢驗。

這名醫師說：「問題是，這名病人並非台大病人，也沒有病歷，只能設一個『虛擬病歷』，加上器官捐贈須與時間賽跑，往往靠電話連繫，只要一方講reactive（陽性），另一方卻聽成non-reative（陰性），就會出錯。」

移植醫學會理事長李伯璋表示，基於各醫院對於器官勸募醫院負責檢驗的「信任關係」，分配到器官的醫院都會相信對方提供的檢驗報告，也沒時間再重新檢驗，才造成不可挽回的錯誤。

除了提出報告，院方管理人士透露，醫院也有「沙盤推演」，面對未來可能的民刑事或行政處罰，刑事部分依經驗，有機會爭取緩起訴；比較擔心的是民事訴訟，要賠償受害病患巨額金錢，萬一醫護人員被感染也得賠償。

衛生署專案小組 明釐清責任處分

台大醫院爆發器官移植疏失，衛生署將組成專案小組，待明天台大提交事件報告，專案小組就會開會討論，釐清醫療行政責任及處分。

衛生署醫事處長石崇良說，將邀集感染管控、移植醫學等人士，組成台大醫院愛滋器捐事件專案小組，今天會開會確認名單。

台 大醫院承認愛滋器捐檢核流程出錯，協調師與檢驗人員電話連繫時，對「reactive（陽性）」和「non-reactive（陰性）」認知錯誤，未再以 書面確認。陽明大學愛滋病防治研究中心主任陳宜民說，這不僅顯示台大標準作業流程有問題，各醫院流程標準不一，「衛生署未統一規範，也難辭其咎。」

石崇良則反駁，比起大醫院每天手術量，器捐手術數並不多，且各醫院規模、地區或制度不一，衛生署不可能為器捐手術流程訂相同標準，以免以偏概全。但他強調，會以台大事件作為未來制度改革依據。

正在美國匹茲堡訪問的衛生署長邱文達，原預計九月一日返台，接獲部屬報告台大事件後，他打算提前於八月卅日或卅一日回台。人正在日本的前署長楊志良，昨天對此一醫療疏失也直說：「離譜！」

捐血中心能比對 器捐為何不連線

台大醫院爆重大疏失，移植列管愛滋病患器官。事實上，國內捐血中心早已能透過疾病管制局，勾稽比對列管愛滋個案，器官捐贈移植登錄中心卻「搭不上線」。疾管局昨天表示，開放互連與否，待衛生署開會後決定。

台灣血液基金會執行長林素娟說，捐血中心在採血之前，會先掌握捐血人病史、血壓與血色素等。因為疾管局資料與捐血中心互連，一旦有列管愛滋個案上門捐血，只要輸入姓名與身分證字號等資料，就能在捐血前發現。

捐血時能連線比對，器捐為何不行？器官捐贈移植登錄中心副執行長劉嘉琪說，過去中心曾與疾管局及移植專家討論，卡在個人病情隱私可能外洩，因此作罷。

劉嘉琪說，當時有醫院專家抱持保留態度，因為捐贈器官前，必須進行各種檢驗，包括各種病毒性肝炎、梅毒、愛滋病毒及組織配對等。

最重要的是，疾管局考量到個人隱私保護，畢竟在國內，愛滋感染者常惹來異樣眼光，連線器捐中心，就有資料暴露風險。

要不要建立勾稽機制，台灣移植醫學會理事長李伯璋認為「可以討論」。他說，疾管局若能事先提供列管資料給器捐中心，可保護受贈者與醫護人員。不過，他也強調，如何同時保障愛滋感染者隱私與醫護人員安全，還需更多倫理教育。

器官捐贈協會秘書長吳英萊認為，國內應應儘速建立器捐標準作業流程及防錯機制，特別是醫護人員在勸募器官前，應多詢問捐贈者家屬有關病患的背景。

受捐家屬沒苛責 「怪命運作弄」

接受愛滋男器捐心臟的成大受贈者，是一名卅多歲女子，已有論及婚嫁男友，原本兩人高高興興迎接新生，噩耗傳來，男友痛哭，無法接受。他與女方家人決定暫時隱瞞女友，「不忍心她承受人生另一個重大打擊」。

這名女子因為長期的擴張性心肌病變導致心衰竭，接受移植手術前，已在加護病房與死神拉鋸將近一周，靠著儀器維持生命，才能排在心臟移植名單中的最前面。

原本生命垂危的她，廿四日接受手術後，隔天狀況立刻戲劇性地好轉，已能在病床上坐起向醫護人員打招呼，家人非常開心，「沒想到只高興一天！」當晚成大就接到器捐者是愛滋患者的消息，心情起伏彷彿坐雲霄飛車。

「她是那麼高興，我們到現在都不敢告訴她」，家屬打算「能瞞一天是一天」。

台大醫院高層前晚南下，向家屬不斷說抱歉。在場的醫護人員表示，家屬雖然無法接受結果，但沒有情緒性字眼，理性表達「如果不移植，可能撐不過去」，只能怪命運作弄；醫護人員聽了也難受，不知如何安慰。

家屬對患者未來非常擔憂，雖然目前愛滋病治療藥物發達，卻永遠無法過正常人的生活，希望台大能扛起後續的責任。

得知醫護人員在移植過程中盡了最大的力量，心情複雜的家屬表示，「無論如何，我們還是感謝醫療團隊的努力。」

醫療團隊已經在第一時間對患者投予抗愛滋藥物，但是因為過去從來沒有遇過要同時治療愛滋、又要治療移植後排斥問題的患者，後續治療仍要再研究。

志工：怎沒有把關機制

「我希望大家心存善念。」建議愛滋病家屬器捐的蔡姓志工說，他認為事件不是器捐家屬、醫生的問題，而是作業程序缺了把關機制，希望大家記取教訓，不要讓好不容易建立的一點成果，一次就被破壞掉。

七十三歲蔡姓志工情緒難免波動，「原本是好事一樁，怎知有這種事發生，很鬱卒。」他擔心捐贈者家屬不好過，「受到二次傷害」，被人指指點點，昨天和慈濟志工登門探視。

器捐男子家屬昨一夜難眠，心情難以平復。器捐男父親說，「發生這種事，我們會好過嗎？妻子哭了又哭，幾乎崩潰」；至於家人是否要去醫院檢驗，他表示，現在沒辦法考慮這種事，「以後再說吧！」

蔡姓志工以過來人身分，不斷安慰家屬。「我了解痛失愛子的心情」，蔡姓三年多前，讀清大碩士班的兒子墜樓，旺宏電子大愛社長李道霖詢問他要不要讓孩子器捐，他因兒子生前簽下器捐書，當下應允，造福十多人。

他說，兒子走後，三個月無法吃睡，哭不出來，後來還看精神科醫生，在好友陪伴下，又讀了一些文章，「有一天，終於痛快哭了一場，才走出來」。

新竹衛生局建議：器捐前規定先問病史

新竹市衛生局長姚克武昨天建議衛生署，可以透過行政命令，要求相關醫院在進行器捐手術之前，先詢問當地衛生單位器捐者的病史，必要時立即停止器捐，新竹市衛生局「責無旁貸」願先行試辦。

姚克武說，各地衛生局都會掌握愛滋病患數量，有新增愛滋病患，也會馬上接到通報，器捐小組進行器捐手術前，只要先電話聯繫，衛生局都可以請局內專人馬上查覽，發現有疑慮，可即時回報，停止器捐。

他說，台大發生的愛滋男器捐事件，問題出在訊息傳遞有誤，「非常小的細節，卻釀出大禍」，若能在分秒必爭的器捐作業程序中，再加入各地衛生單位的把關，可降低類似事件再度發生機率，值得有關單位思考。

愛滋器捐風暴 醫療流程 別再陽奉陰違/王任賢(中華民國防疫學會理事長)

台大醫院執行器官移植時，由於沒有查看篩檢報告，造成五名接受器官的病患有受愛滋感染之虞。這一事件堪稱台灣醫界重大的醫療里程碑，其重要性將與台北榮總瘧疾事件、及北城給錯藥事件同列為醫療改革的重大契機。其引起的後續醫療革新動作勢必又大又猛。

這個事件雖然發生在台大醫院，但不能把錯全怪到台大醫院，因為這是台灣人的毛病，只要是台灣的醫院，這個案子擺在任何一家都會發生的，只是形式可能有所不同。其實台北榮總瘧疾事件、北城給錯藥事件、及台大愛滋器捐事件，三者的根源都是一樣的。

台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流程，這三件事情的本質都是如此。其實我們國家的器捐移植規範是很完善的，只要照著走肯定沒事，要不然移植過這麼多的案例早就該出事了，所以法規面完全沒問題。

有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。

所 以在器官捐贈時才會要求一定要做某些快速篩檢，而且要確認無虞後才能執行移植。問題就出在這簡單的規範，要如何才能到位，這一定是檢驗師檢驗無誤、協調師 書面確認無誤、移植前醫師也一定要看到書面報告，因為唯有書面報告才能確保。結果所有流程都有，但都自動改成口頭，如果醫檢師一時眼花、口齒不清、或協調 師突然耳背、再加上醫師不查，大禍於焉造成。

台大愛滋器捐事件實在點出了我國醫療品質的大問題：執行面太差。衛生署責無旁貸必須想出一套 辦法，徹底改正醫療人員及醫療院所此種陽奉陰違的個性。這當然必須經過多次的教育訓練，以及不定期的多次查核，予以督促改進。至於現行的醫院評鑑，看起來 是偵測不出這一塊了，要不然怎麼會出現在評鑑特優的台大醫院呢？

(聯合報)
--
柯文哲：都是台大的錯 螺絲全鬆了

台大醫院誤將愛滋病患者所捐贈器官移植到五名受贈者，衛生署將成立專案小組，今天召開內部會議全面檢討補強措施。但要命疏失已造成，前衛生署長楊志良直說「離譜！」一手建立台大器官移植體系的創傷醫學部主任柯文哲也忍不住痛批，千錯萬錯都是台大的錯，「台大的螺絲鬆了！」

台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德也對台大此次的重大疏失表示「難過與感慨！」他沉痛地說，台大醫院內部管理的螺絲真的是鬆了。不能因為同樣的事情做多了，就視為「例行工作」，這次重大醫療疏失，不能用「意外」來解釋，應深度思考，自我反省。

台大已經承認錯誤，雖允諾負擔預防治療的醫療費用，迄昨晚尚未提出懲處名單。台北地檢署不願表示意見，但有檢察官私下透露，台大相關人員可能觸及的刑責包括業務過失傷害甚至重傷害罪，屬告訴乃論之罪，須經被捐贈者家屬提出告訴，檢方才能偵辦。

家屬雖然還未採取法律行動，但醫界龍頭身陷移植業務恐遭喊停的重罰。如果衛生署給予最高懲處，台大醫院器官移植小組恐將在一年內不得進行肝臟、肺臟、腎臟等移植手術，受影響的病患恐多達一千八百人，病患恐怕都要被迫轉院。

台大醫院發生創院以來最嚴重的醫療疏失，除了五名病患直接受害，台大、成大共有四十七名相關醫護人員也捲入感染愛滋的陰影，病患家屬心情也是震驚又忐忑。

台大醫院昨天上午緊急召回所有主管開會檢討，全院都籠罩在一片低氣壓中，檢討會議由院長陳明豐親自主持，包括副院長、各科主任以及與器官移植手術有關的醫護人員、行政人員都出席。

發言人譚慶鼎表示，四名器官受贈者及家屬都相當震驚，無法接受。目前院方已經啟動緊急機制，派請多名心理諮商師與病人及家屬會談，希望能夠平復他們激動的情緒，同時為病患給予預防性投藥，後續還會有一連串的檢查觀察，希望能將傷害降至最低。

「台大醫院器官捐贈小組標準作業程序」是由台大外科資深教授兼急重症加護病房主任和創傷醫學部主任柯文哲一手撰寫，他無奈地連聲嘆氣，整件事「一個說講錯，一個說聽錯，不管怎樣，都是台大的錯」，一個螺絲釘鬆了，全部螺絲釘都掉了下來。

衛生署署長邱文達已要求全面檢討器捐流程，強調台大須在周二（卅日）前提出檢討報告。前署長楊志良對台大的要命疏失，直說「離譜！」台灣移植醫學會理事長、成大外科教授李伯璋直指台大在移植手術後才發現疏失，顯然把關有疏漏。

器官移植機制 問題重重/楊永年(成功大學政治系教授兼科技治理研究中心主任)

台大醫院發生重大醫療疏失，可能因器官移植事態緊急，僅以電話確認，後續導致醫療團隊亦未加注意，誤將該愛滋病患器官，移植至五名病患。引起社會媒體以及衛生機關的震驚與重視。筆者認為目前器官移植機制存在以下問題，應予重視：

第 一，重要資訊傳遞問題：何以這次器官移植緊急作業流程仍出現問題？原因在於醫檢人員、協調師、護理人員之重大訊息傳遞出現問題，而且沒有作重複確認的動 作，導致溝通失誤。背後的原因可能是，要能找到器官捐贈者並不容易（因為目前器官移植的社會風氣仍不普及）。一旦有器官捐贈者，醫院必須作緊急處理，否則 器官可能壞死，因此具有高度的時間急迫性。另一方面，接受捐贈者需求殷切，一旦知道有捐贈者，莫不想盡辦法，快速完成器官移植，以解除病人攸關生命的「痛 苦」醫療等待。由於捐贈者、受捐贈者，以及醫療手術與行政人員等，四方都急（都在追求「績效」或「效率」）的情形下，難免出現傷害。

第 二，資訊不對稱的問題，由於個人醫療紀錄屬於個資不能輕易取得，因此，病人與醫院、病人與病人、之間存在的資訊不對稱，這是長久以來的問題。個資與公共健 康危害之間如何取得平衡，或如何建構愛滋病患共享資訊與個資保護機制，以保障器官移植捐贈機制的健全，是未來應嚴肅面對的課題。

第三，醫 病關係不對稱的問題。如果醫師或醫護人員，未能將實際的狀況（風險）說明清楚，病人無從或難以得知。尤其台灣民眾很喜歡「名醫」，但名醫又是特別忙碌的一 群。不一定有時間、有耐心把所有病人應該知道的相關資訊，作清楚解說。因此，未來如果能建立機制，讓病人有機會（或有平臺）和醫師站在平等的位置；發生類 似疏失的機率應會減少。

這起事件突顯醫療體系分工與整合出現的盲點或困境。分工固然可以增進效率，卻可能出現（資訊）整合的問題。因此， 如果台大醫院若能藉此案例，痛定思痛，針對本次個案的前述問題，好好研究如何改變制度，讓器官移植資訊傳遞、資訊不對稱，以及醫病關係不對稱的問題，都能 獲得解決。

名醫操刀 愛滋陰影籠罩47醫護

台大醫院誤把愛滋感染者的器官移植給五名病患，台大、成大醫院共有四十七位醫護人員捲入這起風暴；台大醫院昨天全院氣氛低迷，成大醫院已有六位醫護人員接受預防性投藥，台大也承諾，將以最高規格的處理方式，照顧接受愛滋患者器官移植的病患。

台大醫院移植團隊陣容堅強，此次的移植手術，肝臟移植是由醫療事務室主任胡瑞恆主刀，肺臟移植是由胸腔外科主治醫師徐紹勛主刀，腎臟移植是由一般外科主治醫師蔡孟昆主刀，移植團隊總成員達十六人。

成大醫院則是由心臟外科主任羅傳堯主刀，參與心臟移植手術和摘取心臟的醫護技術人員多達卅一人。

這些主刀者都是移植醫學界的名醫，原本執行此次移植手術的醫護人員，都非常高興手術成功，沒料到竟會演變出這一場愛滋風暴，昨天幾位主刀醫師都不願意對外發言。

台大醫院目前初步評估，醫護人員感染機率低，不需投藥，但成大已有六名醫護先進行預防性投藥，移植團隊士氣低落。台大醫院承諾，成大醫院接受愛滋患者器官移植的成醫心臟病患，如果家屬願意的話，可以轉院到台大進行後續治療。

成大醫院發言人蔡玉娟表示，未來不排除進一步協調賠償事宜。她強調，除了在第一時間對接受該顆心臟的病患投藥治療外，也迅速通知整個移植團隊人員，並詢問他們是否願意接受愛滋病預防性投藥治療，目前已有六名感染風險較高的醫護人員接受投藥。

蔡玉娟估計，預防性投藥的療程，大約持續四星期即可；至於接受愛滋心臟移植的病患，可能就需要一段較長時間的療程。

24小時待命跑全台 協調師壓力大

台 大醫院為何會爆發愛滋器官誤植重大醫療疏失？一位參與這次器官捐贈作業的醫護人員透露，台大該名協調師應為約聘人員，除台大醫院外，還負責台大合作醫院的 器捐業務，台大、成大醫院進行器官移植隔天，該名移植協調師人在台東馬偕，前天在新竹，等於是「一個人包辦全台業務」，北中南東奔西跑，直到廿六日回到台 北，才從報告書中發現缺失。

她指出，醫學中心可能面臨一個晚上同時間就有四個以上器官移植，但協調師一、二人就要包辦所有業務，協調師甚至不敢休假、不敢出遠門，就怕醫院有事要緊急處理，有些醫院在人手不足情況下，就會藉助約聘人員。

「會投入這項工作，絕對是有愛心，不是為了餬口。」另一名醫學中心移植協調師也表示，協調師工作須廿四小時待命，器官移植流程都由協調師一手包辦，一通電話就必須馬上上工，每個環節又不容出錯，精神壓力相當大，流動率自然高。

在 尚未執行器官捐贈前，協調師必須對捐贈者及家屬進行悲傷關懷，確認捐出器官，立刻要進入登錄系統，上傳所有檢驗報告，並電話通知受贈醫院移植團隊窗口，還 要同時召集醫師、安排取器官的交通時間、通知受贈家屬、拿捏到院時間、聯繫開刀房…。器官移植不能等，這些事情都要在短時間內完成。

她說，因協調師工作具有不可取代性，在短時間內腦子就必須將放入所有器捐細節並牢記在腦中，「尤其檢驗報告一個＋、－號，差別就很大」，不容任何疏失。

「這 次的事件對於國內器官捐贈帶來的後遺症太大，只有第一線人員才能深刻體會」，她說，器官移植有層層關卡，需要非常有經驗的團隊互相支援，才能察覺細部環節 是否出錯，相信台大這位協調師一定也受了相當大的打擊，一輩子都會譴責自己，也希望能外界能多關照這位協調師的心理狀態。

愛滋器官捐贈 曾造福愛滋患者

身 染疾病一定不能捐出器官嗎？那可不一定。由於國內器官來源不足，當醫院勸募到器官，醫院會對捐贈者進行Ｂ、Ｃ型肝炎、梅毒、愛滋病毒篩檢，瞭解捐贈者的各 個器官功能、身體狀況，在國內Ｂ、Ｃ型肝炎器官可供有抗體的病患移植，在國外，也有愛滋感染者捐出器官，再植入愛滋患者的前例。

好心捐出兒子器官的母親，因不知道兒子感染愛滋而不斷自責；但難道罹患疾病的人，就無法捐器官遺愛人間了嗎？

台灣移植醫學會理事長李伯璋表示，器官捐贈者都須經過愛滋、梅毒、Ｂ肝、Ｃ肝炎等檢驗，再報到器官捐贈登錄中心，比對血型等資料，並分配給病情緊急的優先患者，最後由移植醫院執行手術；愛滋病患當年不能捐器官，但感染Ｂ肝、Ｃ肝炎病毒的器官，可供有抗體的病患使用。

心臟移植權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢表示，愛滋病毒雖然可怕，但感染了並不見得會立即發病，不過，移植病患手術後身體較虛弱，又要吃抗排斥藥和抗愛滋藥，身體的負荷當然比較吃重。

不過，有些病患會評估利弊，如果沒有人捐心，是要等到心臟衰竭，還是有條件的選擇植入的器官？魏崢說，Ｃ肝已有藥物治療，一名本身沒Ｃ肝的病患評估後，願意接受Ｃ肝腦死者所捐的心臟，日前已順利完成移植手術。

血型不符 台大病患逃過禍心

同日心臟移植不同命！在台大醫院等候心臟移植的中年男子，靠葉克膜撐了十八天，原本可能植入「愛滋心臟」，因血型不符，那顆心臟被送到成大醫院，這名男子也在同一天等到台東馬偕病患捐出的心臟，順利完成移植手術，幸運逃過遭愛滋感染的風暴。

台大醫院發生移植愛滋器官的重大疏失，愛滋感染者捐贈的肝、肺、腎等器官，全數都在台大完成移植手術，外界原本不解為何只有心臟送到外院，原來是「血型不符」。

據了解，台大醫院心臟外科目前有四名病患等候心臟移植，廿四日接受心臟移植的病患，是一位五十幾歲的中年男子，他已因多重心臟疾病開刀住院多次，一度心臟衰竭，靠葉克膜撐了十八天，這次終於換心成功。

但是，在等待換心的過程，卻如同洗三溫暖。因為好不容易，有人主動捐贈器官給台大，比對後竟然血型不符，又得再等。

還好，台東馬偕也捎來好消息，一位卑南鄉歐姓男子願意捐出全身器官，心臟剛好合用，廿四日當天完成移植手術，目前復原良好。

這位中年男子在病房外擺了藥師佛護身符，據轉述，對沒被植入「愛滋心」，家人和男子都覺得「好家在」（幸運），更感謝醫療團隊術前細心比對，及冥冥中神明的保佑。

捐出心臟的五十一歲歐姓男子，是在八月十三日騎機車返家，因會車不慎摔倒，由於未戴安全帽，頭部受到重創，送到台東馬偕醫院時，已陷入昏迷，進行腦部手術仍未見改善。醫療團隊說明病情後，家屬廿三日表示願意捐贈其全身可用器官組織，台大在廿四日上午前去台東馬偕摘取心臟。

台東馬偕表示，歐姓男子平時打零工為業，家境不寬裕，留下兩名仍在學的稚女。歐某弟弟說，雖然哥哥生前生活條件不好，但將可用的器官組織捐贈給有需要的人，幫助更多人恢復健康與延續生命，是美好的遺願。

捐贈器官當天，醫院牧師與其他志工藉由詩歌，讚揚他無私的奉獻，現場充滿不捨之情。

小檔案－移植協調師 器捐靈魂人物

完整的器官移植流程，應包含協助器官捐贈及移植手術前後的照顧與追蹤。器官移植協調師需廿四小時隨時待命，爭取器官捐贈時效，同時對受贈者與家屬在術前、術後進行術教，了解病人術後的器官功能，排斥與感染問題，及協助病人出院後心理及社會行為適應、壓力調適。

移植協調師在移植過程中扮演衛教、傾聽，諮詢、協助與支持等角色，是貫穿整個移植流程的第一線人員，多由護理師或社工師擔任。

多問一句 台大可以不犯錯

器官捐贈龍頭醫院台大發生要命缺失，竟將愛滋病患的器官移植給受贈者，衛生署雖要求台大提出報告，但台灣移植醫學會理事長李伯璋說，台大即使提報告，但「內幕會實說嗎？」台大的事件暴露了國內器官移植缺乏國家級的管理，醫院長期自我摸索，成了國內移植環境隱憂。

李伯璋說，制度改革並不複雜，現況是協調師、檢驗師各說各話，但其實檢驗報告「陽性」、「陰性」，寫得一清二楚，若是陽性就應該特別注意，「一個人多問一句，也許事情就不會發生！」

他指出，捐贈者在器捐前須進行血液篩檢，檢驗是否有愛滋病毒、Ｂ、Ｃ肝、梅毒等傳染病，檢驗結果將上傳器官捐贈移植登錄中心，配對合適的受贈者，受贈名單出爐，醫院再以電話及正式報告通知受贈醫院。

李伯璋說，器捐檢驗結果應以書面為主、口頭為輔，「本來是口頭多提醒一句，可能後面問題就不會有」，但這次事件卻是遲至移植手術後，從書面報告才發現出了紕漏，這凸顯了醫院移植團隊的內部管理問題。

針對台大器官移植作業疏失，衛生署是否會訂出官方標準作業程序？衛生署醫事處長石崇良坦言，「魔鬼藏在細節裡」，但每個醫院器官捐贈作業流程不同，急著訂定出標準作業流程，只怕是「病急亂投醫」，現今要緊的是「釐清病情，再對症下藥」，查出問題到底出在哪個環節。

石崇良指出，台大須在卅日前提出完整報告，若指向個人行為，衛生署當天就會做出懲處，若是醫療業務管理疏失，依《醫療法》，最高將面臨五十萬元罰鍰，按情節輕重，台大器官移植業務可能被處一個月以上、一年以下的停業處分。

大家都能懂 溝通關鍵時刻 還是說中文吧

台大醫院發生愛滋器官移植風暴疏失，其中最嚴重的疏失環節，竟然是出在「溝通上的錯誤」，reactive（陽性）和 negative （陰性）弄混了，這種錯誤根本不應該出現，尤其是在溝通的關鍵時間，不禁讓人懷疑：為什麼不能用「中文」講？

台大醫院這起超級烏龍事件，主要是院內檢驗人員用電話告知捐贈者的愛滋病毒檢驗結果是「reactive（陽性） 」，但協調師卻誤以為是「non-reactive（非陽性）」，雙方產生嚴重認知錯誤。

其 實，一般口語上較常使用的字是以「positive」代表「陽性」，「negative」代表「陰性」。檢驗陽性，英文怎麼說？醫事檢驗師公會全國聯合會 理事長盧世乾解釋，reactive 和positive都是陽性，但reactive表示對抗原有反應，是檢驗上較專業的用語。

「reactive這個字太高深了！」榮總神經科教授高克培表示，平常大家最常用的是positive、negative，醫護人員在口語溝通上，用的並非常用的字眼，造成溝通上的誤會，台大在程序又沒有檢查電腦的書面報告，所以才會發生這麼嚴重的疏失。

醫護行政人員一向動不動把英文掛嘴上，專業的醫療用詞，病人看病像鴨子聽雷，有聽沒有懂，專業的醫學用語，這次連醫護行政人員也栽了，因溝通誤解而發生不可原諒的嚴重錯誤。

推動病歷中文化多年的高克培，碰到重要關鍵，一定是用中文和病人說明，並以中文記載病歷。醫護人員或許也該改改，別再用深奧的英文或專業名詞，在自己的國家，何不用大家聽得懂的中文直接表達！

台大闖大禍 衛署須究責嚴懲/中國時報社論

台大醫院誤將一名愛滋病感染者的器官移植給五位病患，造成全球醫學史上最嚴重的疏失。

這 名愛滋感染者廿四日因頭部外傷，昏迷指數只剩下三，家屬雖然知道他是同性戀，但並不知道他感染了愛滋病。在悲痛之餘，想化小愛為大愛，將孩子器官捐贈出 來，希望做功德幫助其他人。於是與台大醫院器官捐贈小組連繫，結果這名愛滋患者的心臟、肝臟、肺臟與兩顆腎臟，分別捐贈給五位病患。心臟送到台南成大醫院 進行移植，其他則都在台大醫院移植。

其實，這名男子已經感染愛滋，而且地方衛生局已經列管在冊。但為了保護愛滋患者隱私，列管單位不會提 供患者資訊。其實到了這個環節，都未必會出問題，因為儘管這名男子的家屬不知道他感染愛滋，即使醫院無法向衛生局查證確認捐贈者是否為愛滋病患，但醫院仍 然必須進行愛滋、Ｃ型肝炎、梅毒等檢驗，確定沒有上述感染才適合器官捐贈。而台大醫院也確實按照必要程序一一檢驗，並且確實驗出這名捐贈者感染了愛滋。

結 果，竟然是一通雞同鴨講的電話惹的禍。台大醫院人員只以電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，這邊說ＨＩＶ抗原檢驗是「陽性」（reactive），電話那 頭卻聽成「陰性」（non-reactive），也不知道是發音不準還是耳朵背，兩個字發音差這麼多，會聽錯已經是太離譜了，而且又是如此攸關重大的事， 居然沒有彼此再確認一次，也沒有從電腦檢視書面報告，就這樣進行了五場移植手術。

直到手術之後，收集檢驗報告的紙本資料時，才發現出了天大的錯。連忙通知台大與成大的移植團隊，要求追蹤病患是否感染，隨即展開治療，當時不知情的移植手術團隊也進行預防性投藥。這不是兩個個別人員的疏失，而是整個作業程序與要求出了問題。

五 位病患才剛歡慶得到重生的機會，不料卻被打入更可怕的地獄，人生與全家人都受到衝擊，實在受害至慘。接受愛滋病患的器官移植後，由於細胞與體液的交換，幾 乎百分之百會因此感染愛滋病毒；加上患者原本身體狀況就差，又要服用抗排斥藥物，現在又要對愛滋進行預防性投藥，身體承受多重負擔。

捐贈 者的家屬也是台大醫院疏失的受害者，他們出於一片好心，在台灣器捐風氣未盛時，能主動捐出愛兒的器官助人，是非常偉大的情操。台大醫院既已驗出捐贈者感染 愛滋，卻又在內部通報時搞了大烏龍，這個錯不能由捐贈者家屬承擔，他們從此要在愧疚自責下生活，這樣精神損失要誰來賠？遺憾的是，國內器官捐贈的推廣才開 始起步，就遭遇到如此挫折，是否因此導致有心捐贈者的卻步，也讓人擔憂。

這個案例已經在全球醫學史上創下紀錄了。過去因器官移植感染愛滋 最嚴重的例子，是一九九四年美國一名捐贈者同時將愛滋與Ｃ肝病毒傳染給四個人，台灣這次寫下了五人受害的新紀錄。而且，美國那名患者是在簽署器捐同意書之 後，才感染到愛滋病毒，而愛滋檢驗有段空窗期，才造成不幸，但台灣這名患者卻不但有列管，還驗出愛滋抗原陽性，層層關卡都把到了，最後卻栽在人員溝通不良 與疏於進行確認動作，很明顯是極度嚴重的醫療疏失。

這麼容易避免的小疏失，造成了六個家庭的愁雲慘霧，台大醫院必須負起完全的責任，不只 要提出賠償，日後的所有醫療照護也要負責。事情還沒這麼簡單，衛生署不能輕輕放過，一定要究責嚴懲。如果受害者提起訴訟，依法失職的醫護人員可以判處三年 以上、七年以下的有期徒刑。對受害者來說，這只是一點最起碼的公道。

台大醫院是國內醫界的龍頭、執器官移植之牛耳，也因為如此，恐怕導致 整個醫院上下都過於自滿，管理流於鬆散。但一個優秀的醫療團隊，不只醫療水準強，更要勇於自我檢討，展現負責擔當。因為，肯承擔自己錯誤後果的人，才會認 真看待自己的工作。如果出了錯就推托責任或輕以責己，誰敢相信你下次會戰戰兢兢一絲不苟？

器官移植機制 問題重重/楊永年(成功大學政治系教授兼科技治理研究中心主任)

台大醫院發生重大醫療疏失，可能因器官移植事態緊急，僅以電話確認，後續導致醫療團隊亦未加注意，誤將該愛滋病患器官，移植至五名病患。引起社會媒體以及衛生機關的震驚與重視。筆者認為目前器官移植機制存在以下問題，應予重視：

第 一，重要資訊傳遞問題：何以這次器官移植緊急作業流程仍出現問題？原因在於醫檢人員、協調師、護理人員之重大訊息傳遞出現問題，而且沒有作重複確認的動 作，導致溝通失誤。背後的原因可能是，要能找到器官捐贈者並不容易（因為目前器官移植的社會風氣仍不普及）。一旦有器官捐贈者，醫院必須作緊急處理，否則 器官可能壞死，因此具有高度的時間急迫性。另一方面，接受捐贈者需求殷切，一旦知道有捐贈者，莫不想盡辦法，快速完成器官移植，以解除病人攸關生命的「痛 苦」醫療等待。由於捐贈者、受捐贈者，以及醫療手術與行政人員等，四方都急（都在追求「績效」或「效率」）的情形下，難免出現傷害。

第 二，資訊不對稱的問題，由於個人醫療紀錄屬於個資不能輕易取得，因此，病人與醫院、病人與病人、之間存在的資訊不對稱，這是長久以來的問題。個資與公共健 康危害之間如何取得平衡，或如何建構愛滋病患共享資訊與個資保護機制，以保障器官移植捐贈機制的健全，是未來應嚴肅面對的課題。

第三，醫 病關係不對稱的問題。如果醫師或醫護人員，未能將實際的狀況（風險）說明清楚，病人無從或難以得知。尤其台灣民眾很喜歡「名醫」，但名醫又是特別忙碌的一 群。不一定有時間、有耐心把所有病人應該知道的相關資訊，作清楚解說。因此，未來如果能建立機制，讓病人有機會（或有平臺）和醫師站在平等的位置；發生類 似疏失的機率應會減少。

這起事件突顯醫療體系分工與整合出現的盲點或困境。分工固然可以增進效率，卻可能出現（資訊）整合的問題。因此， 如果台大醫院若能藉此案例，痛定思痛，針對本次個案的前述問題，好好研究如何改變制度，讓器官移植資訊傳遞、資訊不對稱，以及醫病關係不對稱的問題，都能 獲得解決。

(中國時報)
--
台大器官移植業務 最重罰停業1年

離譜事件始末 明提報告

台大醫院發生誤移植愛滋感染者器官給五名病患的重大過失，台大醫院發言人譚慶鼎昨日表示，台大將在卅日提出報告給衛生署，報告將會以公文形式送達，內容將交代這次的事件始末及如何檢討改進，報告中不會提及「懲處名單」。

邱文達：確認程序有待檢討

人 在美國演講訪問的衛生署長邱文達指示亡羊補牢，他表示，器官捐贈移植登錄的作業環節中，對捐贈者檢驗排除感染的確認程序，仍有檢討空間，另醫院器官移植作 業人員的教育訓練也要加強。邱文達原訂九月一日返台，由於颱風即將來襲、立院開議在即、加上台大器官移植事件，決提前一、兩天返台。

衛生署醫事處處長石崇良表示，尚未看到台大醫院的報告，還不清楚問題癥結出在什麼地方，有可能整件事是一個「個案」，目前談全面檢討方案還太早，且會流於頭痛醫頭、腳痛醫腳，若報告中有說不清楚的地方，不排除約談。

石 崇良指出，責任歸屬部分，將於調查完畢後，視情節給予台大行政處分。如果屬醫療業務管理的明顯疏失，因而造成病患傷亡者，將依醫療法第一百零八條規定，處 新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按其情節就違反規定的診療科別、服務項目或其全部或一部的門診、住院業務，處一個月以上一年以下停業處分或廢止其 開業執照，如此一來，台大醫院器官移植的業務有可能面臨停止運作一年的命運。

若停業 台大協助1800人轉院

另依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第十一條規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗。

檢驗呈陽性反應者，不得使用，違反規定者，將處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰；若因而致人感染人類免疫缺乏病毒者，處三年以上十年以下有期徒刑。

對於未來有可能面臨停業處分，譚慶鼎表示，目前在台大等待器捐有一千八百多人，若面臨這樣的情況，將協助病患進行轉院等事宜。

螺絲鬆了 柯文哲：全盤跟著錯

台大醫院發生有始以來器官移植重大過失，主導撰寫台大醫院「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲昨日表示，很多大錯就是一個螺絲釘鬆了，會全都掉下來一樣，「一個一定說他『講錯』，一個一定說他『聽錯』，不管怎樣，都是台大醫院的錯。」

標準程序撰寫人 漏了確認

錯 誤關鍵在於台大醫院檢驗師與移植小組協調師間以電話傳遞訊息出現致命失誤，將「陽性反應」傳成「陰性反應」，移植小組於是進行器官摘除與移植。台大醫院昨 日上午緊急召回所有主管，為這次誤移植愛滋感染者器官給五名病患的重大過失開會檢討，會中氣氛凝重，全場一片低氣壓，柯文哲也在其中。

柯文哲拿起自己撰寫的器捐標準作業流程忍不位嘆了口氣說，當初少寫了關鍵「確認」步驟，導致一步錯，全盤跟著皆錯。「沒有想到，一個手冊寫了一大堆，最後還是、怎麼還是漏掉那一段？」事實上，他確實有想過這一段，但他還是沒有想到，到底要誰來Check（確認）。

柯文哲同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事，他表示，國內約有十家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但並無整合系統，器官捐贈登錄，也都各做各的。這次台大醫院犯下大錯，希望其他醫院不要再各自為政。

李源德：手術做多了 視為例行

台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德對於台大醫院這次的過失表示，台大醫院龍頭老大當久了，內部管理的螺絲真的是鬆了。不能因為器官移植手術做多了，就視為例行工作；這次的疏失，應深度思考反省。他為台大醫院難過，也為五名接受器官移植的病患及家屬感到難過。

人手不足 器捐協調師疲於奔命

連趕兩件器捐 沒空看報告

台 大醫院發生誤移植愛滋器官的重大過失，不僅凸顯愛滋病患器官捐贈核對不足，相關人士昨日更指出，廿四日台大的器捐協調師在處理完新竹南門醫院這名愛滋感染 者器捐後，又跑到台東處理另一件器捐，疲於奔命；廿六日回到醫院看到報告，才發現事態嚴重。政府長期不重視器官移植這塊，很多醫院缺人也缺經費，如果人力 充足，這名協調師當天就會回到台大看報告，並可立即阻止移植行動，憾事也許就不會發生了。

振興醫院心臟中心主任魏崢表示，政府一年只補助器官捐贈及移植五千萬元，且費用大多給捐贈家屬，醫院獲得的補助很有限，多家醫院的器官移植小組都很辛苦地在支撐，缺錢也缺人；政府捐助成立的器官捐贈移植登錄中心，只做分配，根本沒有功能。

愛滋神秘名單 醫護不知情

台灣移植醫學學會理事長李伯璋表示，這次事件發生後，外界均呼籲，愛滋感染者名單應提供給移植小組做核對；長期以來，愛滋感染者受到人權的保護，一直是份秘密名單，連健保ＩＣ卡上都不註記；不只是器官移植，連平時醫師為其看病或急診，醫護人員根本不知情。

中華民國器官捐贈協會秘書長吳英萊表示，政府應負起更大的監督責任，建立器官移植小組查詢捐贈者是否為愛滋感染者的管道，另登錄中心除了分配器官之外，亦應協助及監督各醫院移植小組再確認。

新竹市衛生局長姚克武表示，各縣市衛生局都有愛滋個案的列管機制，醫院未確認就進行器官摘除及移植的情形，顯示醫院與衛生局的雙向聯繫和把關機制應重新檢討。

但 台灣露德協會指出，過去調查，有十％至四十％的感染者因身分揭露遭受就醫被拒，特別是牙科、外科，因此把傳染責任放在已感染者身上的作法，不能真正解決問 題。呼籲醫界落實「標準防護程序」，把所有人當感染源，醫護人員對所有的血液和體液，均須當作帶有血液傳播疾病來處理。

至於第一個勸募醫院做了檢驗後，第二個摘取器官的醫院要不要再做複驗？李伯璋指出，器官愈慢完成移植，功能就愈不好，複驗在實際執行上有其困難。

5人若染愛滋 公費治療

因台大醫院誤移植愛滋器官，目前五位受害病患正接受抗病毒藥物治療。疾管局副局長施文儀表示，疾管局將從旁協助，未來如果受害者確定感染愛滋，也不要擔心醫藥費，疾管局會以公務預算提供補助；或評估對台大醫院代位求償，請台大醫院支付疾管局墊付的費用。

露德：預防性投藥效果達七成

台灣露德協會表示，此刻對被捐贈者實施預防性投藥有其必要性，國外研究，預防性投藥有七十至八十％的預防效果；加上若此位愛滋感染者生前按時就醫，病毒量控制得當，國外有報告指出，可降低到約四％的傳染率。協會呼籲，相關單位應對正處在空窗期的受贈者們及其親友介入輔導。

成大醫院移植團隊則表示，目前心臟移植病人恢復得不錯，除了施予移植用的抗排斥藥物外，若被感染愛滋，未來恐得長期服用抗愛滋病毒的藥物，其心理創傷的療癒問題更為重要。

台大成大移植團隊 幸未被針扎到

此次台大移植團隊共有十六位醫護人員參與器官移植，台大發言人譚慶鼎表示，成員在進行移植的過程中，沒有人被針扎到、身上有傷口，也沒有被感染者的血飛濺到黏膜，所以成員狀況應該沒有問題，台大亦未對這十六位成員進行預防性投藥。

本身也是台灣移植醫學學會理事長的成醫移植團隊外科教授李伯璋表示，成醫移植團隊七名參與的醫護人員並沒有被針刀刺傷，因此感染愛滋病機率並不高，但還是得先服藥一個月。

愛滋病患：變成加害人 身心更煎熬

台灣過去不少病患因為醫療錯誤，感染愛滋病毒，身心備受折磨，極需各界關懷。

「為什麼我無辜成為受害者，又變成加害人？」一名男性血友病患者過去因輸血治療感染愛滋病毒，愛妻也因他受感染，令他痛不欲生，更不敢讓孩子去驗血，到臨終前，孩子是否同遭感染，始終成「謎」。

關愛之家創辦人楊捷說，台灣曾有五十二名血友病患者因輸血感染愛滋，大都過世。早期許多葬儀社不敢為愛滋患者處理後事，曾有一名血友愛滋患者過世後沒錢安葬，她載著遺體去火化後，將骨灰撒在淡水。

曾記錄十多名血友愛滋患者的媒體人周富美說，血友病患以為施打凝血劑可以救命，沒想到卻是「藥到命除」；因為身受其害，四十三歲的血友愛滋患者李錦章，生前不只在自己的車窗貼著ＡＩＤＳ，還拿出藥廠賠償的「救濟金」買了許多保險套，放在紅包袋中，隻身在車站、校門口發放。

民國八十二年，澎湖發生八歲男童因車禍輸血感染愛滋，全班二十幾位小朋友紛紛轉學，一度班上只剩他一人。

記者採訪到一名家長，她說，男童雖無辜、可憐，當年還是決定把孩子轉學到台灣，連澎湖都不敢待，就怕被歧視。

台灣世界愛滋快樂聯盟理事長張麗玉說，當年她負責到澎湖輔導男童並進行村里衛教，男童阿嬤天天以淚洗面，男童曾說︰「既然我讓同學們都很緊張，那我不要去上學好了！」

張麗玉表示，男童受到各界關懷，有人送電腦、球鞋，他從不解為什麼會這樣，到開朗面對，按時服藥，日前看到他時，他還說：「阿姨我一百八十公分，比妳高了呢！」

(自由時報)