*列車出隧道至撞上貨車 只有7秒
運安會太魯閣事故調查報告 直指6大缺失
運安會昨公布「○四○二台鐵第四○八次車清水隧道重大鐵道事故」事實資料報告，公布台鐵局、中棪工程、聯合大地、東新營造共六大缺失，鐵道專業小組召集委員李綱認為台鐵難辭其咎，「不能認為只是外包，所以乘客安全跟你沒有關係！」台鐵回應尊重運安會調查，已進行相關安全改革措施。
不是外包就沒關係 台鐵難辭其咎
運安會主委楊宏智會前率代表調查小組成員先默哀一分鐘，並提及失事列車從和仁隧道出來到撞擊工程車，可能只有七秒鐘反應時間。
調查發現，肇禍大貨車（工程車）出發前就因電瓶電力不足無法發動，李義祥沒換電瓶，而是請人接電後駛往工地。大貨車卸完廢輪胎準備駛離過程，因電瓶沒電在施工便道斜坡熄火。李義祥欲透過吊帶拉近大貨車接電，但連接大的吊帶鬆脫，導致貨車翻滾下斜坡，約一．五分鐘後被太魯閣號撞上。
工程車輛在邊坡滑落並非首次
調查指出，工程車輛在邊坡滑落並非首次，該施工便道轉彎處發生過兩次混凝土預拌車因打滑而陷入邊坡狀況，台鐵勞安室、東新營造安衛人員曾建議加裝護欄，但台鐵跟聯合大地沒有回應、東新營造也沒編列預算。
報告指出六大缺失，包括門禁及時間管制、施工人員訓練及現場管制、現場施工申請以及通報、重型機具管制、圍籬及現場防護措施、緊急通報處置等。
沒門禁管制 還任用非法移工
李綱說明，東新營造施工計畫、聯合大地沒有門禁管制方式，台鐵所稽核的門禁管制紀錄也未落實工區進出管理；東新營造任用非法移工，無安衛／勤前訓練，現場綁鋼筋作業人員沒工作證，李義祥和移工更是無照駕駛挖掘機。
另，台鐵未規範施工廠商每日進場前通報，東新營造在連假應停工期間逕自進入工區作業；台鐵招標須知／聯合大地設計圖以及預算書沒有施工便道防護措施；東新營造借用台鐵的行調無線電，這部分與台鐵說法不符；現場也未列二十四小時緊急電話。
交通部長王國材表示，乘客搭到不安全的車，台鐵、交通部「都有疏失」，行政調查報告也指出台鐵和施工廠商都有責任。運安會主委楊宏智說，兩百七十八頁的報告旨在呈現事實，而分析、調查發現及改善建議，預計明年二月公布。
*「李義祥努力了」 家屬批楊宏智失言
罹難者家屬組成的團體「太魯閣的眼淚」昨也到說明會現場聆聽報告，發言人王薇君說，調查報告揭露台鐵的千瘡百孔及疏漏。更批運安會主委楊宏智日前指「運氣非常不好」、「沒誤點六分鐘就不會出事」，甚至「李義祥已努力了」等言論，毫無依據。
王薇君、委任律師陳孟秀說，昨天報告中提到，工程車滑落邊坡到鐵軌上，移工阿好在路邊向列車揮手示意，說明會卻完全沒提及當時李義祥身在何處，有何作為？火車誤點是台鐵長久以來的問題，台鐵應該改善，跟這件事扯不上因果關係。
王薇君還說，運安會這麼努力調查以及提出建議，但沒有權限監督，希望行政院長蘇貞昌回應。陳孟秀表示，若當初任何一個環節有盡到應做的努力，家屬就不必承受這般苦楚。
楊︰呈現事實 改善事項提報政院
楊宏智回應，不管是李義祥說有示警或移工阿好說是他自己跑去示警，關注細節可能會有些失焦，他的責任是做好事實呈現，相信禁得起批評。他並坦言，運安會沒有權力指正台鐵的主管，但所提出的改善事項依規定報到行政院，每三到六個月會要求被列管單位（台鐵局）積極回應，有改善才能解除列管。
(自由時報)
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*太魯閣號慘劇 6成4死者是站票
台鐵太魯閣號事故釀四十九死、逾二一三輕重傷。國家運輸安全調查委員會昨公布厚達兩百頁的事實資料報告，驚見死亡旅客中竟高達卅人是站票旅客，占所有死亡旅客約六成四。運安會說，將建議台鐵重新擬定站票策略；台鐵則回應說，將審慎研議站票措施。
根據運安會調查，扣除兩名殉職司機員，其餘四十七名死亡旅客中，有卅人是站票旅客，座票僅十三人，另有四人無法確認，死者站票比率高達六成四。
外界昨質疑，若台鐵新自強號不賣站票，事故死傷程度也許沒那麼嚴重。早在事故發生後，當時就有罹難者家屬跳出來直指傷亡慘重恐與站票有關。
事發後一度檢討站票 不了了之
運安會主委楊宏智昨直言死亡站票「比率很高」；運安會鐵道調查小組組長林沛達說，會建議台鐵重新評估安全績效，並重新擬定站票策略，像是高鐵都把自由座放在後面車廂。運安會鐵道專業小組召集人李綱說，將進一步模擬在有無彎道、以及各種時速底下的站票衝擊，根據量化後結果做全盤討論。
根據本報掌握，台鐵事發後就曾檢討站票措施，還一度討論到哪節車廂不准站，或將每列新自強號一二○張站票數往下調，但礙於沒找出站票與安全正向關聯，最後不了了之。台鐵局昨回應，確實最後沒有評估結果。
新車座位增加 可填補站票數量
但台鐵局長杜微說，昨是首次看到死亡站票數據，已交代相關單位研究站票對安全的影響，將審慎研議站票措施。不過他也強調，目前因疫情期間，防疫考量未賣站票，安全暫時沒有疑慮。
取消站票會否又衝擊東線運能？台鐵說，隨著新城際列車陸續交車，預計明年可顯著提升東線運能。新車有五三八個座位，比普悠瑪和太魯閣號多了一六二到一六六個位子，剛好填補站票數量。
專家：台鐵應主動杜絕外物入侵
成大交通管理系主任鄭永祥說，若以安全為最大考量，在運能填補情況下，台鐵確實可考慮完全取消站票。他說，台鐵與高鐵不同處在於有很多平交道，存在外物入侵風險，安全疑慮較高，除了站票問題，台鐵也應化被動為主動，積極杜絕外物入侵。台灣鐵道暨國土規畫學會則認為，站票跟事故無絕對關係，國外傾斜式列車也都有賣站票，解決鐵路安全管理才是根本之道，不應因噎廢食。
運安會調查顯示，死傷者八成二集中在行駛前端的第八至第五車，第四車後傷亡人數顯著下降。
*台鐵工地 運安會點出6缺失
台鐵太魯閣號事故造成四十九死、逾二百人受傷，運安會昨公布台鐵太魯閣號事故事實資料報告，針對台鐵工地安全管理點出六大缺失，包括當天現場施工未通報、工地無門禁管制、業者雇用非法移工、現場未設置護欄、操作重型機具的肇事工地主任李義祥和外籍移工皆無合法證照等。
此外，工地原有廿四小時派員看守，卻因廠商聲稱鋼模完成，三月十五日就撤掉，導致事故發生當天無人通報。
交通部長王國材說，從交通部到台鐵、包商都有疏失，若有新事證會進一步檢討，並強化懲處範圍；狀況很明顯的缺失也會盡速處理。針對調查出現的新事證，是否追加起訴，花蓮地檢署表示，目前尚未收到運安會完整的報告，待收到後將依法偵辦。
調查報告顯示，台鐵局開工前未告知廠商危害風險，也沒在招標須知上註明要設置護欄，施工廠商東新營造也沒在便道施作瀝青混凝土鋪面，工程車更違規停放在便道斜坡上。
運安會鐵道專業小組召集人李綱表示，訪談也發現，台鐵勞安室人員、東新營造安衛人員都曾建議施工便道轉彎處要加裝護欄，但台鐵及負責設計、監造的聯合大地未回應，東新營造則未編列相關預算。
此外，該工程原本有廿四小時駐守人員，但東新營造稱已完成鋼模拆除，台鐵工務段遂同意三月十五日撤除，另東新營造雖借用台鐵行調無線電，當天卻未使用，導致事故發生時，無人緊急通報台鐵。
李綱表示，現場施工人員也沒工作證，還雇有非法移工，事故當天施工未事前通報，也未落實工區進出管理，操作重型機具的李義祥與移工阿好都沒合法證照等。
李綱甚至強調，台鐵應積極性管理，而不是說「我已經叫他不能施工，他又去施工」，這沒有人可接受的。
負責鐵道監理的交通部鐵道局說，若有涉違失事項認定改變，將重新檢討相關人員疏失責任。台鐵說，已進行臨軌工程標案公安檢視等六項安全改革措施，後續將持續滾動式檢討。
*通聯紀錄首度曝光：調度員要車長穩住
太魯閣號列車撞上掉落的工程車出軌，司機袁淳修跟助理司機江沛峰雙雙殉職，當時車長李維綱在第一車臨危不亂，盡可能協助旅客脫困。運安會昨首度曝光出軌後的通聯紀錄，車長不斷對外求助，行車調度員還試圖穩住他心情，向他喊話「現在車上就靠你、你要穩住，只有靠你聯絡而已。」直到救護車陸續抵達，才結束約十五分鐘對話。
根據運安會公布的通聯，四月二日上午九時廿八分列車撞到滑落貨車後，李維綱一分鐘內五度向調度員呼叫。九時卅一分，調度員終於回應，李向他說「車子不知道為什麼在崇德與和仁間停車，不知道是撞到人還是怎樣，機車長沒有回我。」當時調度員認為應是跳電問題。
到了九時卅四分，調度員回覆李維綱，聯絡不到司機員。李則回應，列車中間均已變形，緊煞門打不開，就算手動也無法。接下來幾分鐘，李向調度員說，車輛已脫軌、出軌，從一車往外看，二車已不在路線上，幫助調度員判斷。
忙亂中李還接獲客服中心訊息，有旅客表示列車突然靜止，他則回應「出軌啦」，列車已失去供電沒辦法播音向旅客說明。
隨後調度員試圖引導李維綱確認列車里程位置，並喊話李「現在車上就靠你，有沒有手電筒，你要穩住。司機目前聯絡不到，只有靠你聯絡而已。」李維綱一邊和台鐵端取得聯繫，一邊協助旅客脫困。
*太魯閣號事故還原：早知電瓶不良未換 貨車熄火釀災
根據運安會昨公布的太魯閣號事故事實資料報告，發現肇事工地主任李義祥當天前往工地時，就發現肇事大貨車有電瓶不良情形，但未更換，還把車子照樣開去工地卸載廢輪胎，導致大貨車在工地熄火後無法發動，最後找怪手想把貨車拉近以便接電，卻因吊帶鬆脫，導致貨車翻落軌道釀災。
此外，運安會調查指出，事發地點附近的施工便道為台鐵局既存道路，工程前就未設置安全防護措施，工程期間更發生過兩次混凝土預拌車打滑紀錄，但現場僅以兩個交通錐再加上一條警示旗警示，並未設置護欄，台鐵也沒有相關設施設置的缺失紀錄。
運安會鐵道專業小組召集人李綱說，事故發生時，移工阿好有到軌道旁邊揮手示警，但列車從仁和隧道出來到撞上工程車，僅短短七秒，又是彎道，加上司機員剛出隧道約需一點一七九秒的「明適應」，實際反應時間僅五、六秒，但列車時速一二六公里，乘客有聽見長鳴笛聲，但僅降速至一二三公里，司機根本措手不及。
李綱表示，當天李義祥發現大貨車無法發動，找來機電廠商接電，廠商有提到「電瓶狀況不好」，建議更換，但李義祥未換，接完電後照樣把貨車開往工地。李義祥一路卸載廢輪胎都不敢熄火，未料卸載完畢後打算迴轉，車輛卻在彎道處打滑不慎熄火。
運安會調查，李義祥除了請阿好拿石頭放在貨車後輪頂著外，還請阿好把怪手開來，再由李負責操作，想把車輛拉近一點，好方便接電。李義祥利用吊帶綁在大貨車的立柱和怪手的挖斗上，登上怪手操作，一連兩次拉動，大貨車沿施工便道多次頓挫且下滑，此時車輛因熄火電力不足，行車視野輔助系統影像紀錄中止。
運安會推估，隨後可能因吊帶鬆脫、貨車滑動，車上又沒人，加上右後輪已陷入邊坡，等於懸空，大貨車就翻滾墜落在軌道上。
運安會還調查，事發時正值清明連假，台鐵雖通知廠商停工，但現場除了李義祥與阿好外，還有四名工人在明隧道內進行斜撐綁鋼筋工程，顯見工地沒人做安全管理。
*取消24小時監視 誰下指令
國家運輸安全調查委員會昨天發布○四○二太魯閣號事故事實資料報告。國民黨立院黨團總召費鴻泰表示，報告未納入相關人員疏失責任，針對工程車沒換電瓶、工地監督機制等如何改善強化，運安會應該說清楚，「接下來的台鐵改革，希望能有實質進度，不要再讓憾事重演」。民進黨立委林俊憲說，不是把報告公布就沒事，要查明原因，讓悲劇不再發生。
針對報告公布前，運安會主委楊宏智說「若列車沒有誤點六分鐘就不會出事」、「算是運氣很不好」，費鴻泰也批評楊講話很不得體，怎能講這種話？「工程車本來就不該滑落、更不該出現在軌道上，這樣的卸責說法實在很不專業，希望主委向社會道歉」。
林俊憲表示，報告提到取消派員廿四小時監視，應說明究竟是誰的命令、為何撤崗，台鐵安全改善計畫也應趕快執行，並提升自動減速系統；針對沿線的邊坡工程、危險坡道，也要加強工地安全管理。
民眾黨立委張其祿表示，調查報告主要針對工程技術，但台鐵核心問題在於沒辦法有效公司化。
時代力量立委陳椒華說，運安會提到的六大缺失，反映出台灣工安意識普遍不足，也凸顯監理問題；鐵道局管理台鐵不當，台鐵又將監理責任外包給聯合大地，外包內部隱含的安全及品質控管隱憂，讓後果不堪設想。
*傷者請領醫療費 台鐵喊窮
太魯閣號事故事實資料報告出爐。由部分罹難者家屬組成的「太魯閣的眼淚」，周日已先與運安會見面了解內容，但發言人王薇君昨指家屬仍有質疑。王薇君還說，這段期間有傷者向台鐵請領醫療費，台鐵竟抱怨跟銀行借錢要收百分之六利息，痛批「太瞎」，要求行政院長蘇貞昌接見家屬。
王薇君說，曾有傷者請領醫療費要檢附單據時，台鐵竟「裝可憐」，說自己沒錢、都要用借的，「銀行利息要百分之六到七」；還有傷者才八歲，由監護人代為請求權益，卻被用「你不是傷者」理由拒絕。
台鐵說，經查為關懷員與傷者或其家屬在說明時不慎誤解，後經確認後已順利核銷完畢，會持續檢討改進，協助關懷員提升關懷服務與品質。
此外，運安會主委楊宏智日前受訪則說肇事工地主任「李義祥努力了」。但陳姓罹難家屬說，李義祥針對貨車電瓶該換沒換，報告僅提到移工阿好在貨車滑落後有去軌道旁邊揮手示警，對李義祥作為都沒交代，到底他努力了什麼？
「太魯閣的眼淚」委任律師陳孟秀說，這四個月來台鐵毫無章法，每次都敷衍。交通部長王國材說，他很重視家屬心情，並在第二次懇談會後做了很多修正，若還有不足地方會全力改進。
*新聞眼／交部若管不了台鐵 請蘇揆負責
二○一八年十月廿一日，台鐵普悠瑪號在新馬站附近出軌釀十八死，未料二年半後又發生太魯閣號事故，這次甚至奪走四十九條人命。不到三年，六十七條生命枉死，再多事故調查報告都無法彌補家屬遺憾，每次的報告改善建議也淪為紙上談兵，看不見交通部和台鐵的改革魄力。
這次太魯閣號事故事實資料報告，點出台鐵六大工地缺失，但多數內容早在交通部七月的行政調查報告，就已要求台鐵盡速改善。但本報日前實際走訪「鐵路行車安全六年計畫」工地，仍可見防護缺失。
再看這次運安會點出死亡乘客中有六成四是站票，台鐵昨僅說會審慎研議是否停賣，未見魄力直接宣布停止站票措施；就算還未取得站票與安全之間的關聯證據，但至少可表態研議確認前暫緩實施，不僅能先安旅客乘車安全的心，也能讓外界看見台鐵已在改變。
交通部的改革決心也總是「雷聲大雨點小」。這起釀成四十九死的重大交通事故，前交長林佳龍為此負責請辭，但交通部日前端出的行政懲處，最高卻只到副局長層級，原代理局長相安無事，原副局長還升任台鐵局長。還有交通部長王國材上任時高喊台鐵國營公司化，至今未見具體進度，甚至推拖疫情。
從運安會調查報告到交通部行政調查報告，甚至普悠瑪號事故時還有台鐵總體檢，一路以來各式報告都點出台鐵缺失，台鐵都說會改，但事後就是用形式上的數據彰顯已經改進，事實卻是大小故障、事故沒有一天停過。
甚至與家屬之間的協調，始終讓家屬感受不到交通部和台鐵誠意，逼得家屬團體只好喊要見蘇揆。
台鐵百年沉痾，從人力進用、組織改造、車輛維修到工安防護都需要徹底轉骨，外界已給台鐵數不盡的機會，若交通部沒能力做好，就請蘇揆負責。
(聯合報)
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