2015年7月3日 星期五

新聞自選輯 20150703 復興航空班機墜河失事篇

*機長喊「油門收錯了」 釀43死 復興航空枉墜河 矛頭指向廖建宗

復興航空GE235航班今年2月從松山機場起飛約3分鐘後墜毀基隆河、造成43死,飛安會昨公布「事故事實資料報告」。資料顯示,空難兩大肇因都與時任操控駕駛員的廖建宗有關,一是飛機起飛滾行4秒、自動起飛動力控制系統(ATPCS)出現異常,廖未放棄起飛,二是誤關正常的一號發動機,直到墜機8秒前,才知犯錯,並以沮喪語調說:「哇!油門收錯了。」資深機師扼腕的說,這起空難根本不該發生,「摔得莫名其妙」。



空難事故發生後,外界僅知墜機與兩具發動機都失效有關,駕駛員為何會關閉正常的1號發動機,及誰關掉該發動機成謎;飛安會昨公布報告雖僅稱是操控駕駛員誤關1號發動機;復興航空則證實當天簽派單上的操控駕駛為廖建宗、監控駕駛為劉自忠。
墜毀在基隆河的復興航空GE235航班奪走43條人命。資料照片

系統異常堅持起飛
根據飛安會公布的事故調查資料,今年2月4日上午約10時51分飛機起飛滾行,4秒後監控駕駛呼叫「沒有ATPCS」,顯示系統異常,操控駕駛員回答「是喔」,緊接說:「好,繼續起飛」。隨後ATPCS又恢復正常,飛機繼續爬升。
不過,因連結2號發動機和ATPCS的傳輸線接觸不良,訊號時有時無,電腦系統自動將2號發動機改為順槳(沒有故障,持續運轉,只是沒有輸出馬力)。飛安會執行長王興中說, 該型機在單發動機失效,只剩一具發動機正常情況下,飛機仍可安全降落,因駕駛收錯油門,有一段時間2具發動機都沒有輸出馬力。
據報告,操控駕駛關錯油門過程中,監控駕駛曾說:「現在是確定2號發動機失效」,操控駕駛仍繼續收回1號發動機的油門直到燃油關斷的位置,6秒後1號發動機也變成順槳位置。

8次重新啟動失效
據飛安會公布的資料,操控駕駛是在飛機墜河前8秒才發現自己關錯油門,誤將運作正常的1號發動機關閉,期間雖有8次企圖重新發動卻無效。聽過錄音抄件的人員透露,操控駕駛員以沮喪語調,自言自語說:「哇!油門收錯了。」媒體詢問若沒收錯油門,是否可避免這場悲劇,王興中表示:「你可以這樣說。」

廖父:說法不公平
操控駕駛廖建宗的父親廖憲明表示,專業的調查判斷他不懂,兒子到最後一刻仍盡全力將機身閃過人口稠密區、墜入河道,大體被發現時,手仍緊握操縱桿不放,「這種說法太不公平,如飛機沒有先出問題,哪來後面的操作失誤?」廖弟廖建華也質疑,調查報告避重就輕。
從空難中生還、現已返回金門重披白袍看診的七旬醫師劉兆輝昨說,對調查內容不意外,「還是很感謝機長,認為機長在飛機操作上或許有失誤,但努力不撞到大樓,已避免更大災難。」
不願具名的資深機師表示,這起空難根本不應該發生,「摔得莫名其妙」,機師關錯發動機是不可原諒的錯誤,通常應按標準程序「一邊複誦、一邊執行」,復興航空機師不按標準規範執行又太急,這根本是一場可避免的悲劇。
另位不願具名的飛機工程師說,發動機故障都有警告燈顯示哪個燈及哪個發動機故障,要「看好」並「確認」才可執行,機師若因緊張忘記做確認動作,下意識就會弄錯,這真的是可避免的錯誤。長榮大學航運管理學系副教授黃泰林表示,關錯引擎、收錯油門是很嚴重錯誤,應可透過標準作業流程避免。
復興航空執行長陳欣德昨再次對此事故表達歉意,並強調會以最大誠意,虛心的態度接受指正,全力配合飛安會調查,並接受民航局指導,以提升飛安為當前第一要務。

最終報告明年完成
飛安會預計明年4月完成最終調查報告。偵辦該空難的士林地檢署昨也指,須等飛安會最終報告,才能確定空難原因,專案小組依既定計劃蒐證及偵查;另外,一名中國籍空難死者家屬日前提告,指控復航董事長林明昇等人涉嫌業務過失致死,全案列「他」字案偵辦中。

廖建宗 42歲
●學歷:南開工專機械科、空軍官校
●家庭:已婚、育有1子
●經歷:空軍飛官、2010年8月起任職復興航空
●飛行總時數:4914小時
●飛航ATR72時數:3400小時(其中飛航ATR 72-600時數250小時)

復興航空GE235空難資訊
●時間:2015/2/4上午10:54
●機型:ATR72-600
●原定航線:台北松山機場→金門尚義機場
●機上人數:飛航組員3人、客艙組員2人、乘客53人,共58人
●事故情況:飛機起飛後約3分鐘,即墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處基隆河面
●傷亡:機上43人死亡、14人重傷、1人輕傷,另有地面2人受傷

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*動力系統異常 卻草率硬飛 專家痛批「復興機師訓練有問題」

根據飛安會調查,復興航空失事的GE235航班,起飛前滾行時已出現自動起飛動力控制系統(ATPCS)異常,因國內外都有類似案例,原廠已決定改善系統,不過當時操控駕駛廖建宗卻未按ATR機隊飛行檢查表規定,直接放棄起飛,也是導致不幸的原因之一。飛安專家痛批,復興航空機師訓練及管理根本有問題。

飛機上的ATPCS是確保航機兩具發動機推力平衡的一種保護裝置,一旦偵測到其中一具發動機扭力過低時,會啟動失效發動機自動順槳等各種保護功能。

燈未亮應放棄起飛
飛安會昨公布報告時,證實失事班機的2號發動機的傳輸訊號線接觸不良,訊號斷斷續續。飛安會執行長王興中說,ATPCS傳輸訊號線異常、燈沒有亮時,按照ATR72-500型客機的飛航操作手冊,飛機不能夠起飛,ATR72-600型客機的飛航手冊雖無載明相關操作程序。但飛安會訪談復興機組員時,他們表示只要燈沒有亮就不能起飛。

應變不足掉以輕心
民航局官員表示,ATPCS傳輸訊號線會出現異常是原廠設計的問題,無法透過維修預防。復興航空2011年8月16日,曾有ATR72-500型客機發生ATPCS傳輸訊號線異常、造成一具發動機順槳,當時機師處置沒問題,以單發動機安全落地。此後民航局就要求ATPCS傳輸訊號線的維護計劃從1萬2千小時降為1萬小時,但GE235的ATPCS傳輸訊號線只用了2千多小時。
民航局官員說,在ATR機隊的飛行檢查表中,飛機起飛速度在每小時70浬以下時,ATPCS若有傳輸訊號線異常就不能起飛,70浬以上由機師判斷是否照常起飛或放棄飛行。飛安會透露,GE235當時才起飛滾行4秒,速度推算僅30至40浬。按民航局檢查表規定,駕駛員須放棄起飛。
中華科技大學航空學院院長祝如竹表示,ATPCS訊號出現異常,駕駛員卻未按規定放棄起飛,顯然是應變訓練不足,掉以輕心。復興航空公司內部管理和人員訓練都應再加強。不願具名的飛安專家批,復興航空內部管理根本就有問題,飛行員訓練不夠紮實。
復興航空目前有3架ATR72-500和4架ATR72-600型客機,立榮航空則是有13架ATR72-600型客機。

立榮:ATR皆正常
復興航空強調,會以虛心態度接受指正,提升飛安。立榮航空說,ATR72-600型機隊從未發生ATPCS傳輸訊號線異常的狀況,系統正常沒有問題,若以後有發生這種狀況,機師就會放棄起飛。

自動起飛動力控制系統小檔案
●英文名稱:Automatic Take-off Power Control System,ATPCS
●主要組成:包含自動順槳單元(AFU)、扭力感測器等零件
●主要作用:
◎飛機起飛時若偵測到其中任一具發動機扭力低於18.5%時,ATPCS會啟動下列安全措施:
.自動將另一正常發動機的馬力增加,並關閉加壓空氣洩放閥
.將失效的發動機自動順槳
.功能正常發動機的自動順槳功能將會被抑制

*考官評語廖建宗「易緊張」 知識不足 升訓考被當

據最新調查,失事的復興航空ATR-600型、GE235航班操控駕駛員廖建宗,過去從ATR72-500升訓ATR72-600機師考驗中,曾一度被「當」掉,後雖補考過關,考官仍作出「缺乏信心、會緊張,知識不足,面對狀況要作決定時會遲疑,在發動機開車程序會有口語錯誤」等綜合評語。

經2個月特訓才過
官方資料,廖建宗生前從軍方退役後轉任民航駕駛員,總飛行時數達4914小時,他2010年加入復興航空擔任ATR72-500型客機機師後,累積飛時有3千多小時,其中飛航ATR72-600型客機的飛時僅250小時。
飛安會執行長王興中指,從調查資料發現,操控駕駛員去年5月在模擬機進行有關緊急處理程序的考試,包括不正常起飛、發動機失效等情況測驗,第一次考驗並未通過,直到補考才過關。
據了解,廖建宗當時考驗未通過的原因包含對緊急應變程序不熟練、發動機熄火應變程序知識不足、單發動機進場重飛時,油門處理不夠到位、在高度400呎以下發動機火警處置沒有按照程序等。
其後經過2個月學科和術科加強訓練,廖建宗雖通過考驗,但教官做出的評語包括:「回答緊急處理程序缺乏信心、會緊張,知識不足,面對要作決定的狀況會遲疑。在進行發動機開車程序時會緊張,出現口語錯誤,飛航計劃需要再加強」等。

復航啟動飛安計劃
對於自家機師是空難肇因之一,復興航空表示,已啟動多項飛安提升計劃,包括邀請世界飛安基金會執行長加入公司集團的飛安委員會,成立機組人員教育訓練中心和模擬機訓練中心等。
民航局表示,為確保復航ATR機隊駕駛員於緊急情況具足夠應變能力,已要求復航對機隊全員55名駕駛員實施2階段適職性考驗,考驗合格後始可派飛。第一階段口試考驗未通過的10人,經強化訓練後已全數通過。第二階段術科訓練考驗有4人未過,經強化訓練後,也已全數通過。

廖建宗升訓ATR72-600 模擬機考驗缺失項目
●程序檢查和執行未完成,考驗未通過
●緊急應變手冊程序不熟練(兩套液壓系統故障的處理程序)
●發動機熄火應變程序知識不足
●單發動機進場重飛時,油門處理不到位
●高度400呎以下發動機火警,處置沒有按照程序
●座艙管理需要再強化
註:上述模擬機考驗為去年5月舉行,經加強學科和術科訓練,廖建宗去年7月重考已全通過

*15人鑽破洞逃生 均坐第10排後

復興航空GE235空難,機上58名乘客與機組員中有15人生還。飛安會昨公布的事實資料報告中,包含一份調查人員和生還者訪談報告,所有生還者均坐在第10排之後,在飛機墜河後,生還者均已昏迷,但因被河水嗆醒,看到機身破洞透進的陽光,才讓他們順著光從破洞逃出,幸而生還。

飄燃油味不敢妄動
根據飛安會報告,有生還者在訪談中提到,當飛機起飛時,已聽到一號機引擎聲音愈來愈小,後來還停止轉動,過程中飛機突下降又往上拉,接著又往左邊急速下降,下降時並沒有太大聲音,卻看到離建築物非常近,接著有個撞擊聲後,飛機就直往河裡墜。
15名生還者都坐在第10排之後,撞擊後均陷入昏迷,所有人當時都還是留在座位上,因頭朝下,被水嗆醒後,把安全帶解開,或由其他生還者幫忙解開。但當時座艙內一片漆黑且非常寧靜,卻有一股非常濃的燃油味道,所有人都不敢動作,到後來發現14至15排間有個破洞,陽光有透進來,共10人趕緊從該破洞奮力逃出。

猛推行李逃出座艙
生還者描述當時在座艙中,是推開很多行李等障礙物,才得以逃出,其中有一名生還者逃出飛機時有看手錶,時間是上午11時5分。
然後他們看到機艙斷成兩半,傾斜角度是逆時針160度往水面倒,機頭朝下。當時救出5人,還有5人仍在機艙內,其中1人醒來時,看看周邊還有4人活著,努力將他們叫醒,接著陸續被救出。

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*劉自忠姊哽咽「至今沒慰問」

復興航空GE235今年2月4日發生墜機事故,造成機上58人,43死15傷,另地面也有2人受傷,至今僅有7名中國籍罹難者家屬和復航達成和解,其他包括機組員和乘客在內的國籍罹難者家屬均未和復航達成和解。罹難者家屬說,飛安會報告證實飛機起飛時就有問題,復航應負更大責任。

未與國籍家屬和解
復興航空執行長陳欣德表示,現已和7名中國籍罹難者家屬達成和解,另有16名中國籍罹難者家屬也同意和解,已在準備文件中,目前國籍罹難者家屬還沒有任何一人和復航達成和解,會尊重家屬的想法和考量。
罹難者連行知的大兒子連昭文表示,此報告只是一種避重就輕說法,飛行員疏失是確定的,當初看墜機前影片,兩個螺旋槳都未作用就知有問題,但飛機本身維修保養就有問題,這麼嚴重的飛安意外絕對不止一個疏失,應是一連串錯誤導致。

「起飛時就有問題」
監控駕駛員劉自忠的二姊劉春新表示,飛安會曾說公布前會先通知家屬,讓家屬做好心理準備再向全民公布,但家屬根本沒收到通知,飛安會就逕自公布,相當不能接受。她哽咽說,家屬最不能接受復航作法,事發至今都沒去家中慰問,也未以因公殉職處理。
罹難空姐葉家菁的母親說,空難報告出爐,證明飛機起飛時就有問題,但公司不重視維修或決定停飛,才造成後續問題,復航應負起更大的責任。

(蘋果日報)
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*復興墜機前8秒 駕駛喊油門收錯了

飛安會昨天公布復興航空GE235航班飛航事故事實資料報告,顯示事故除有機械訊號不良問題,更涉有嚴重的人為疏失;當飛機在地面滾行時,自動起飛動力控制系統(ATPCS)即發生訊號接觸不良的異常,卻仍持續起飛,而當通過高空一二○○呎時駕駛艙出現警告聲響,螢幕顯示二號引擎訊號異常,操控駕駛員卻誤關閉一號發動機,直到墜機前八秒才發現引擎關錯,喊出「哇!油門收錯了」。

這起復興南港空難事件共釀成機上乘員四十三人死亡、十七人受傷的憾事。

ATPCS訊號異常 仍繼續起飛

飛安會昨日是公布包括座艙語音通話紀錄器、飛航紀錄器等詳細內容抄件的事實調查結果。飛安會指出,復興航空GE235二月四日上午從松山飛往金門,十點五十一分三十九秒開始在跑道滾行,滾行後四秒,監控駕駛員(PM)就發現ATPCS沒亮燈,但操控駕駛員(PF)回答「繼續起飛」。

十點五十二分三十八秒,飛機通過一二○○呎高空時,駕駛艙又出現警告聲響,螢幕並出現二號引擎需重開機的提醒;操控駕駛員(PF)在十點五十二分四十三秒時表示「將一號發動機收回」,但在十點五十三分○六秒、PM卻表示「確定是二號發動機出問題」。

誤關一號機 8次呼叫重開車

令人訝異的是,從ATPCS訊號異常而發出警告、直到飛機墜毀前的近兩分鐘時間,機師嘗試重啟的都是沒有問題的一號引擎發動機,並八次呼叫「重新開車」,反而有問題的二號引擎都未嘗試重啟。一直到上午十時五十四分廿七秒、飛機高度已驟降至三○九呎,PF才說 「哇!油門收錯了」,八秒後飛機墜毀。

飛安會執行長王興中證實,二號引擎發動機確實有傳輸線接觸不良問題,扭力傳輸訊號時有時無,導致中央系統接收不到訊號,發動機因而自動進入順槳(打空檔),無法產生馬力。民航局標準組組長林俊良表示,訊號異常並不常見,不是維修可預防,而是飛機製造廠的問題。

調查結論報告 明年4月公布

飛安會昨日未明指到底是哪位機師關錯引擎油門,只表示,事故確切調查結論報告預計明年四月才會公布,一切等最後報告後才會釐清責任。

*省錢讓機師「邊開邊學」 家屬轟復興

飛安會昨公布復興航空GE235墜機事件初步調查,原因指向人為疏失,罹難副駕駛劉自忠的舅舅蘇先生指控,復興航空為節省經費,讓機師「邊開邊學」,才是事故最大主因;二姊劉春新說,通訊紀錄顯示劉自忠當時有喊「二號引擎故障」,但機組員關掉一號引擎,她寧願相信是急迫時,駕駛們做出的最佳決定,也請外界肯定機師們的最後努力,別再讓家屬受到二次傷害。

正駕駛父親 質疑國內專家避重就輕

至於正駕駛廖建宗家屬則無法接受飛安會的說法,廖父強調,當時機上包括其兒子在內共有三名合格機師,難道會同時發生誤判?質疑國內解讀飛機黑盒子的專家避重就輕,也希望國際相關專家能協助判讀,給死者與家屬一個公正的交代。

劉自忠舅舅說,復興沒有模擬機,所以才安排三位機師一起飛,劉自忠是其中唯一曾赴法國受訓的駕駛,他當天停休擔任副駕駛是為了協助其他機師「邊飛邊學」,機師訓練不足,加上飛機原本就有狀況,才會發生這次悲劇。

一家三口幸運獲救 「不敢再搭飛機」

對於調查報告指出空難發生可能和人為因素有關,一家三口在空難中均幸運獲救的江郁穎表示,「很驚訝,不過要再說怪誰也沒有意義了!」江郁穎目前在淡江中學任教,左手臂上清晰可見的傷痕,代表劫後餘生的印記。江郁穎說:「我想我應該不敢再搭飛機了!」

罹難護理師李德如的先生表示,希望復興能秉持承諾照顧家屬,負起賠償責任,展現應有的社會責任。

劫後餘生、仍在復健中的老醫師劉兆輝表示,機師就和醫師一樣,常須面對龐大的工作壓力,復興應調整機師待遇,至今仍非常感謝殉職的機師在最後一刻調整方向,「要不然今天也沒有表達意見的機會」。

正駕駛廖建宗的父親說,怎麼也想不到該飛機失事鑑定報告會指向人為因素,令人不禁懷疑,政府有將過錯推給不會講話、辯駁的罹難者之嫌。

廖建宗罹難後,廖父因思念兒子,一度找上在國際紋身展獲獎的刺青師傅林佑虔,打算將其兒子的臉刺在身上,惟小兒子認為,一旦刺上,可能只是看一次多一次哀傷,加上其年歲已高,幾經溝通才打消刺青念頭。

*訊號異常不應起飛 還空中錯關引擎 連環錯 釀成無可挽回悲劇

復興航空南港空難原因指向機械故障加上人為因素,前者包括自動起飛動力控制系統(ATPCS)訊號異常,訊號發生後的交叉檢查疑不夠確實,最後更錯關沒問題的一號引擎。

根據飛安會訪談,復興航空教師教官竟指出,ATPCS有異常就不該起飛,復興卻未將對ATR72-600型飛機的相關規定寫入飛航操作手冊;另有資深機師遺憾地說,標準程序只要求扭力調控,不一定要空中關機重開,「如果不去收油門」,也不會出現如此嚴重的空難。

飛安會資料顯示,出事的GE235飛機起飛前,在地面上滾行四秒鐘就出現ATPCS燈號異常,但八秒後警示訊號消失,兩駕駛卻還是決定起飛。飛安會執行長王興中說,調查發現,復興航空曾發布內部通告,只要ATR-500型出現ATPCS系統警示訊號就不能起飛,而失事班機所屬ATR-600型有同樣問題,卻沒有類似公告、也沒在機師手冊中提醒;但資深機師卻指公司有規定,有訊號就不能起飛。

民航局官員更指出,根據ATR72-600型原廠流程規定,起飛前時速低於七十浬,若發生ATPCS訊號異常,就應放棄起飛,過了七十浬則由機組員決定是否起飛;而飛安會調查後發現,第一次燈號未亮是在時速僅卅、四十浬,機組員卻持續起飛,有違ATR法國原廠規定,疑似誤判。

復興航空總經理吳滬生則解釋,公司規定,起飛前若發生ATPCS未正常運作,確實不能起飛;但滾行中若出現異常訊號,則是由機組員自行決定。

對於ATPCS訊號異常而在空中開關引擎,資深機師表示,依照GE235單引擎熄火時高度,只要依據標準程序,其實是可以安全落地的,根本不用空中關引擎,卻反而出現關錯油門的嚴重失誤,令人遺憾。

另外,復興航空昨在松山機場復興航空訓練教室舉行記者會,說明南港空難後續理賠狀況。空難理賠金每人為一四九○萬元,與去年澎湖空難的金額相同,罹難者共四十三位,其中包括機組員四位;卅九名罹難旅客中,中國籍有廿八位,已有七位達成和解,另有十六位正在準備文件,應可於短期內達成和解;至於罹難的十一位台籍旅客,目前都還在積極溝通中。

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(自由時報)
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*復航墜前8秒關鍵對話 「油門收錯了...啊」

復興GE二三五班機二月在南港墜機,原本訊息均指向人為操作疏失,但行政院飛安會昨公布事實資料報告發現,班機在跑道滾行時就發生問題,自動起飛控制系統燈號(ATPCS)沒亮就起飛;起飛後卅秒機件異常,二號發動機雖沒壞,卻發出熄火警示並自動順槳,停止馬力輸出;此時,駕駛員又錯關一號發動機,墜毀前八秒才驚覺「哇關錯油門」,隨後墜落基隆河。

一連串的機械、人為因素導致連鎖失誤,最終造成班機墜河,奪走四十三人生命。

第一狀況:機械故障 機長卻「繼續起飛」

根據飛安會公布黑盒子抄本,在飛機起飛前兩分鐘,駕駛艙內並無異狀、氣氛輕鬆,監控駕駛員(PM)劉自忠在指導觀察員洪炳衷操作機械,廖建宗則說自己在「放空」。

該班機在跑道上滾行後四秒,劉自忠就呼叫「沒有ATPCS armed(自動起飛動力控制系統沒運作)」,操控駕駛員廖建宗卻回答「繼續起飛」。

飛安會執行長王興中表示,復興內有「潛規則」,ATR七十二-六百型飛機在起飛時若發現ATPCS有異常,就不能起飛。外界質疑這是駕駛員操作的第一個瑕疵。

第二狀況:二號發動機熄火 卻收回一號機

起飛後卅七秒,駕駛艙和螢幕提醒二號發動機熄火,但廖卻收回一號發動機。劉又說「確定是二號發動機熄火」。兩人對話毫無交集,一號發動機總共連收四次,收到斷油而熄火。

這時駕駛艙內不斷出現失速警告聲響,一直沒有出聲的洪炳衷也質疑「怎麼這樣子勒?」駕駛艙內的對話也愈來愈短促,廖不斷說「重新開車」,劉回答「開不到」。

這時,駕駛艙傳來廖建宗驚呼「哇!油門收錯了!」劉再次緊急呼叫開車,洪炳衷也大叫說「Brace for Impact!(要撞到目視物了)!」兩位駕駛接連發出「啊!」八秒後黑盒子紀錄終止,該班機墜機。

王興中指出,根據殘骸及飛航記錄器發現,二號發動機其實沒壞掉,而是飛機內部一個自動順槳單元(AFU)內顯示「扭力」的連接線接觸不良,導致系統「誤判」二號發動機失效。

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*復航空難三疑點 誤關…致命錯誤

復航訓練不當?兩駕駛雞同鴨講

飛安會昨公布復興南港空難黑盒子完整抄本,仍有三大疑點待釐清:第一,為何當初ATPCS(自動起飛動力控制系統)顯示異常,機師仍執意起飛?第二,為何系統顯示二號發動機熄火,駕駛員關一號發動機?第三,為何機艙內三位駕駛,沒人發現「關錯」發動機?

根據飛安會調查,復興GE二三五班機在飛機道滾行發現燈號未亮時,速度僅有三十至四十浬,隨後持續起飛,燈號也恢復正常。不過,民航局表示,依據ATR七十二─六百型操作正常程序,ATPCS燈號未亮、飛機速度未達七十浬時,應不得起飛。

開南大學空運管理系助理教授盧衍良分析,當時駕駛決定持續起飛,已違反操作規定;未來應檢視兩位駕駛訓練紀錄,了解兩位駕駛對ATR七十二─六百型機型操作的認知、規定程序是否有落差,導致駕駛違反規定起飛。

第二大疑點是,當天飛機的機件異常,導致系統誤判二號機熄火,發出警示並自動順槳、怠速;但駕駛卻連關四次一號發動機,最終導致兩具發動機失效。

飛航專家表示,單發動機失效時,根本不用關任何發動機,只要倚賴一具發動機繼續飛行至穩定高度即可;若駕駛認為無法持續飛行,可以呼叫塔台返航;但該駕駛卻持續關閉一號發動機,成為這次空難的「最關鍵錯誤」,令人費解。

另一名飛航專家分析,失事班機的一號發動機曾有多次維修紀錄,有可能駕駛看到「熄火警示」就「膝反射」式地認為是一號發動機失效,才一直試圖想關閉。

飛航專家還說,駕駛艙有三位合格機師,其中正副駕駛飛行ATR七十二─六百型的時數都不長,很可能是造成一連串失誤原因之一。

專家指出,據黑盒子對話紀錄,兩位駕駛根本「雞同鴨講」,可能跟復興航空不當訓練、機師工作壓力等心理因素有關,造成駕駛艙內部溝通不順暢,終釀悲劇。

針對這三項疑點,飛安會未進一步解讀僅表示,昨公布的僅是事實資料,今年十一月會分析原因,最終報告會在明年四月出爐。

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*機師廖建宗父:兒減傷亡 最大安慰

飛安會昨公布復航空難事實資料報告,指機師「收錯油門」釀禍,機師廖建宗父親廖憲明表示,專業研判他沒辦法說什麼,但兒子在墜機前還努力減少傷亡,就是他最大安慰。

「機組人員都是英雄」,另一罹難機師劉自忠的二姊劉春新指出,飛機自動起飛動力控制系統異常是不准起飛,須回跑道重新計算數據,但復興並未將相關規定寫入操作手冊,她質疑這才是造成空難關鍵。

廖憲明昨在家緊盯電視了解飛安會報告內容;他表示,兒子沒了,不管外界說兒子是英雄還是責怪他兒子,都已沒有意義,如果兒子真有錯,他會接受,但如果不是,是不是死無對證?

廖憲明說,飛安報告的訪查都是活著的人說的,罹難者不會反駁,就像他聽說當天飛機第一次飛金門後,兒子就曾反映引擎有問題,結果復航就拿兒子沒簽報的文書,說沒人反映,真相為何,誰能知道?

廖憲明表示,他看到的是,兒子在墜機前努力避開市區,墜機後,兒子被發現時還緊握操縱桿,兒子在死神面前還想減少傷亡的努力,是他僅有的安慰。

罹難機師劉自忠的二姊劉春新含淚表示,廖建宗和劉自忠為避免飛機失事造成更大的傷亡,盡全力遠離市區,但空難發生後,復興沒有來慰問過,為替弟弟爭取公道,家屬才會迄今仍不願和復興和解。

*廖建宗機型轉訓考試 首次沒過

飛安會昨表示,負責復航南港失事班機主要飛行工作的操控駕駛員(PM)曾於去年五月進行ATR七十二─五百型轉換六百型考試,但因對緊急應變手冊程序、發動機熄火應變程序不夠熟練等五大原因,未能過關,經訓練一個月後才通過考試。

據了解,該駕駛員便是廖建宗。

ATR七十二─五百型與六百型因儀表板完全不同,駕駛在轉換機型時,需要進行訓練及考試,合格後才能派飛。

飛安會昨公布復興南港空難事實資料報告,指廖建宗在去年五月卅一日進行機型轉訓術科考試時,因「緊急應變手冊程序不熟練(兩套液壓系統故障處理程序)」、「發動機熄火應變程序不夠熟練」、「單發動機進場重飛時,油門處理不夠到位」、「當飛行高度在四百呎以下時,發動機火警處置未按程序」、「加強座艙管理及發行計畫」等五大原因致無法通過考試。

復興隨後決定重訓廖建宗,復興派出黃金陣容協助廖建宗轉訓,由當時的航務處協理擔任廖建宗的教官;再請ATR原廠首席機師擔任考官,嚴審考試內容,廖建宗在七月一日通過轉訓考試。

針對廖建宗曾有模擬機訓練未過關的紀錄,復興航空總經理吳滬生回應說,「飛行考核就像考駕照一樣,考不過就再去考,最後每一個項目考過才是合格飛行員、合格駕駛。」

吳滬生指出,復興對罹難者家屬與社會致上最大的歉意,未來復興會更嚴格要求飛安,除了公司內部考核外,也要求原廠檢定機師進行多重考核。

吳滬生說,目前復興已啟動飛安提升計畫,邀請世界飛安基金會執行長等飛安專家加入復興飛安會督導,並成立機組人員教育訓練中心,並預計在年底購入空巴A三二○、ATR七十二─六百型模擬機強化訓練,明年底啟用。

民航局表示,已要求復航強化ATR機隊維護、駕駛員適職性考驗、並對復航訂定飛安策進作為之具體計畫;也會要求其他各航空公司強化並落實飛安等自我督察計畫,提升飛航安全。

*復航董座被告 續偵辦

復興航空B—二二八一六班機空難造成四十三人死亡後,大陸籍死者家屬日前向士林地檢署控告董事長林明昇涉嫌業務過失致死罪,目前案件仍列「他」字案調查。士檢指出,飛航安全委員會的鑑定是偵辦重要依據,但不影響司法調查。

飛安會昨天公布空難事實資料報告,雖未指明肇事者與原因,但可能是駕駛艙內人為操作失當。法界人士指出,依刑事訴訟法規定,被告死亡者案件不起訴。士檢表示,空難事件因攸關大眾權益,不起訴處分書仍會完整交代始末。

飛安會的事故調查報告目的是提醒航空業者未來應避免的錯誤,司法調查則是究責。檢方表示,機組員、航務人員、維修單位運作都是調查重點。

*新聞辭典 ATPCS 讓失效發動機順槳

自動起飛動力控制系統(Automatic Take-off Power Control System,ATPCS)是飛機起飛時,偵測兩邊發動機扭力、並保護飛機正常飛行的系統。若任何一具發動機在起飛過程中,出現扭力低於百分之十八,甚至失效,造成扭力與推力不一致時,系統會自動增加另一具發動機的馬力,並將失效的發動機自動順槳,讓飛機在起飛時可以持續安全飛行。

(聯合報)
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*復興南港空難 指向機械、人為連鎖疏失

復興GE235班機2月在南港墜機,原本訊息均指向人為操作疏失,但行政院飛安會昨(2)日公布事實資料報告發現,失事班機在跑道滾行時就發生問題,自動起飛控制系統燈號(ATPCS)沒亮就起飛;起飛後30秒機件異常,二號發動機雖沒壞,卻發出熄火警示並自動順槳,停止馬力輸出;駕駛員又錯關一號發動機,墜落前八秒才發現「哇關錯油門」,隨後墜機。

一連串的機械、人為因素導致連鎖失誤,最終造成班機墜河,奪走43人生命。

根據飛安會公布黑盒子抄本,在飛機起飛前兩分鐘,駕駛艙內並無異狀、氣氛輕鬆,監督駕駛員(PM)劉自忠在指導觀察員洪炳衷操作機械,廖憲宗則說自己在「放空」。但該班機在跑道上滾行後四秒,劉自忠就呼叫「沒有ATPCS armed(自動起飛動力控制系統沒運作)」,但機長廖建宗卻回答「繼續起飛」。

起飛後37秒,駕駛艙和螢幕提醒二號發動機熄火,但廖建宗卻收回一號發動機。

*復航拚飛安 邀全球專家督導

飛安會昨(2)日公布復興航空2月南港空難事實資料報告,事故原因指向飛航組員誤關發動機的「人為疏失」。復興航空集團執行長陳欣德強調,昨天公布並非最終調查報告,結果也不會影響保險金理賠。

興航昨天下午緊急召開記者會,陳欣德與總經理吳滬生、機務協理王正忠、航務協理王曉平、安管室經理黃揚德等說明空難後續情況。

吳滬生說,興航痛定思痛,已展開一連串「飛安提升計畫」。首先籌組直屬董事會的復興航空集團飛安委員會,以最高層級規格,透過雙周會議方式,進行深度自我查核,並廣納全球優秀的飛安專家。興航邀請世界飛安基金會執行長Jon Beatty等專家加入督導飛安。

(經濟日報)
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*復航GE235空難報告 失事前8秒 駕駛驚覺收錯油門

復興航空GE235班機今年2月4日起飛3分多鐘就失事造成43人死亡,飛安會昨公布座艙對話紀錄,兩名駕駛溝通「雞同鴨講」,且儀表顯示右翼2號發動機熄火,主飛的正駕駛廖建宗(PF)卻喊「1號發動機收回來」,致2具發動機都沒動力;直到失事8秒前才驚覺油門收錯了,卻已無法挽回致命事故。

行政院飛安調查委員會經4個多月調查,訪談相關人員、座艙資料並測試發動機,昨公布事故事實資料報告及完整駕駛員對話。

廖建宗忙中犯大錯

當天飛機上午10時52分1秒從松山機場起飛,37秒後爬升至1200呎時,機艙出現警告聲響,駕駛艙儀表也顯示「ENG2 flame out at take off」,意思是2號引擎失去動力,將自動順槳。

這時廖建宗解除自動駕駛,隨即「把1號發動機收回來」,監控駕駛員(PM)劉自忠要求確認,在完成一連串確認動作後,廖打算繼續完成「收回1號引擎」的動作,但劉確認後向廖說「現在確定是2號失去動力」,廖回一句「好」,此時1號引擎油門已從原先的75度收至49度,發動機馬力愈來愈小。

黑盒子紀錄顯示,4秒鐘後出現失速聲響,但廖喊了一句「shut(斷油)」,15秒後1號引擎被關斷並順漿,此時飛機的2具發動機都已沒有動力,劉自忠向松山塔台求救,也兩度試圖接上自動駕駛卻未成功,此時飛機進入失速狀態。

1號機斷油 回天乏術

機組人員試圖重新發動1號引擎,廖連喊8次「重新開車」,但因轉速只剩30%,不足恢復動力,墜機前8秒,飛機已失速降至309呎,廖驚呼「哇!油門收錯了」,接著劉也跟著「啊」一聲,機艙內第三位駕駛、觀察員洪炳衷則喊「撞擊」,飛機隨即撞上高架橋墜落基隆河。

飛安會執行長王興中也指出,檢查飛機殘骸,其實2具引擎都沒有問題,2號引擎被自動順槳,應是發動機前的自動順槳單元(AFU)接觸異常,讓自動起飛動力控制系統(ATPCS)誤以為2號引擎扭力小於18.5%所致。

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*復航空難駕駛 轉訓考試被當

飛安會調查GE235南港空難時發現,操控駕駛員廖建宗去年轉訓考試就曾因「發動機熄火應變程序不熟練」未過關,復航出動協理級教官訓練才讓他補考通過;復興航空7個月內發生2起重大空難,交通部民航局要求復航55名ATR機隊機師重測,口試和模擬機訓練都有機師未過關,學者認為復航管理和訓練恐都要加強。

復航管理訓練要加強

飛安會指出,調閱南港空難駕駛紀錄發現,原為ATR72-500型機師的廖建宗去年5月31日參加ATR72-600型機師轉訓模擬機考試時,分別因為「發動機熄火應變程序不夠熟練」、「緊急應變手冊程序不熟練」、「單發動機進場重飛時油門處理不夠到位」、「400呎以下發動機火警程序未按程序」與「座艙管理與飛行計畫要加強」等緊急應變考試不合格。

1個月後補考才通過

考官給廖的評語為「對操作手冊的知識不足」,但復航技術檢討會開會仍決定廖重新訓練後補考;為了讓廖過關,復航出動航務部協理擔任訓練教官,約1個月後重新考試,更由ATR原廠總機師擔任考官,廖才順利通過,成為ATR72-600型機師。

針對廖建宗的轉訓考試是補考才過關,復航總經理吳滬生昨表示,就像考駕照考不過,可以再考,最後每個項目考過就是合格駕駛。

但他強調,以後機師考試會更嚴格,除了自我考核外,也邀請監理機關民航局參加,從多方面考核,達到要求水準。

ATR機隊重新再考核

民航局在復航接連發生空難後,認為復航ATR機隊機師在緊急情況下的應變要加強,安排2階段適職性考驗,55名機師今年2月7日及3月12日完成2梯次考核,未通過考驗的10人,經公司強化訓練後,已全數考驗通過;第二階段模擬機考試在泰國曼谷執行,其中有4人沒過關,經公司強化訓練後才全數考驗通過。

雖然機師通過考驗,但民眾對復航的信心尚未恢復。復航今年2月之後載客率的回復不顯著,雖然國內、兩岸和國際等航線的載客都有逐漸恢復,但沒有恢復至去年同期水準,全航線的載客率平均約6成。

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*復航機師對話雞同鴨講 沒照SOP走

飛安會昨公布復興航空GE235空難座艙對話紀錄,除駕駛收錯油門造成致命事故,專家也認為2名駕駛雞同鴨講,處理流程「太不細膩」,恐怕沒有照標準作業流程處理;民航局更指出,飛機起飛時系統有問題,依照ATR-600型原廠規定不應起飛。

根據飛安會公布黑盒子抄本顯示,飛機10時51分43秒在跑道上滑行時,監控駕駛員(PM)劉自忠呼叫「沒有ATPCS armed」(自動起飛動力控制系統未亮),飛機時速約40海浬。根據ATR原廠規定,只要ATPCS未亮、時速未達70海浬,就應中斷起飛,但當時操控駕駛員(PF)廖建宗卻回答「好,繼續起飛」。

飛安會執行長王興中表示,復興航空未將ATR72-600型飛機相關規定寫入飛航操作手冊,但飛安會訪談復航訓練教官,指出ATPCS有異常就不該起飛。

復航總經理吳滬生則說,當時由駕駛操控飛機,「我們無法告知當時的決定」。

飛機起飛後17秒,儀表顯示2號發動機熄火並有警告聲響,當時飛機爬升至1200呎,廖建宗不到5秒決定解除自動駕駛,同時收回正常的1號發動機;一名不具名的總機師認為實在「太倉促」,飛機爬升階段,單引擎失效,不應先處理引擎問題,最重要的是「維持高度」,不能大轉彎,等爬到安全高度後再進行「返場」。

他也說,如果2個引擎都沒了,就該找地方迫降,因為速度和浮力都不夠,不可能重開引擎。桃園機師工會祕書長李定中也質疑,駕駛的決定是否太慌亂、草率?「單引擎可以爬高、正常飛,不用急著關閉。」

另外儀表顯示2號發動機熄火,劉自忠也向廖建宗做此一確認,但廖似乎沒有認知到原先收1號機的動作是錯誤的,否則廖會向劉作再一次確認,李定中擔憂2人可能沒有互相確認,尤其斷油門如此重要大事,理論上PF和PM相互間應該一再確認,「或許2人未依SOP」作業。

*廖建宗父親:把責任推給死人

飛安會2日公布復興航空GE235班機「黑盒子」抄本內容,顯示空難發生原因與「誤關引擎」人為疏失有關,消息傳回正駕駛廖建宗南投老家,廖建宗的爸爸廖憲明說,擔心調查內容會否因其他考量作了「調整」,把責任推給死人、讓機組人員成代罪羔羊?廖男遺孀昨未應門。

廖憲明說,事發至今,失去兒子的錐心之痛已飽受折磨!他透露,廖建宗幾年前擔任副機師時,就曾遇過引擎故障熄火,並順利重新啟動的案例;且另有一說,指GE235班機在失事的前一趟飛行,即出現引擎異樣狀況,但此事只是耳聞,無從證實。

廖父及廖建宗的弟弟廖建華均表示,包括民眾行車紀錄器攝得影像,以及墜機前該班機飛行軌跡都證實,正、副機師已經盡最大努力,避開人口稠密區,讓台北免於更大災難。

另,住在桃園藝文園區的廖男遺孀昨並未應門。根據鄰居、社工和校方表示,廖妻事發後只求平靜生活,希望兒子把爸爸放在心裡。

廖妻事發後一度想搬回南投老家,但就讀小5的兒子喜歡現在的校園生活與同儕團體,最後並未搬遷。校方表示,廖妻婉拒所有關切,也禁止師長提及相關話題,強調自己會照顧好孩子的身心狀況,多次表明:「保持平靜跟往常一樣就是最好、最大的支持!」

此外,空難發生之初,不少南投鄉親力主「廖建宗入祀忠烈祠」並獲得縣長林明溱的支持與褒揚,但這項建議因家屬婉拒,並未執行。

*最幸運小黃司機 至今無法上工

復興航空GE235班機2月4日墜落基隆河前一刻,機翼應聲撞上1輛行駛在環東大道上的計程車,車上司機周錫東與女乘客,卻僅受輕傷,被稱為「最幸運的小黃」。雖已事隔5個月,周錫東難以上工,因只要一上駕駛座,當時飛機迎面撞來的恐怖畫面,彷彿立刻重現眼前,成為他難以揮去的陰影。

空難發生後,許多人都為這位小黃司機感到驚奇,稱他「福大命大」。只是,過去幾個月他的生活,就像「卡在」被撞的那一瞬間,遲遲走不出來。

周錫東所屬的皇冠大車隊總經理吳俊德昨天說,周錫東2月至今都在家療養,尚未回到崗位;當時傷勢雖不算嚴重,但畫面太過震撼、驚嚇,每月需固定回北市忠孝醫院看診。

皇冠大車隊總經理特助楊國昌也說,日前去探望周錫東,發現他只要一坐上駕駛座,就會想起當天情形,完全無法開車;睡覺也常夜不成眠,腦海不斷湧現當天畫面。因此,目前只能先請病假,車隊也替他保留隊員權利。

至於當時遭撞毀的計程車,事後曾陸續有2人致電車行,表示希望能買下,但不了了之。楊國昌說,由於車輛受損太嚴重,等理賠事宜告一段落,就會由車行代為報廢。

台北市立聯醫忠孝院區院長蕭勝煌表示,周錫東在空難時受到很大驚嚇,出現創傷症候群,治療時間長短視個人情況而定。

*倖存者:不怪罪但不敢搭機

復航空難倖存者之一的劉兆輝,昨天聽聞飛安報告指向人為疏失,儘管他認同調查結果,卻不怪罪機師,還以充滿感激的口吻說,謝謝機師在墜機前的最後努力,盡力讓飛機往河道落下;如果撞上大樓,沒人可活下來,「機師真的不簡單,我這條命是他們救的!」

空難之前,原本就在金門擔任婦產科醫師的劉兆輝,目前仍繼續在金門懸壺濟世;不過,因為空難事故,造成他行動不便,迄今坐著輪椅繼續為患者看診。

搭機經驗超過50年的他認為,飛機製造商當然也要負責,因為過去其他航空公司同款飛機,也都發生過類似單引擎失效例子。

復興航空台北空難生還者一家3口,淡江中學數學老師江郁穎表示,事隔5個月,回憶當時仍餘悸猶存,現在看到飛機就害怕,更別說再搭飛機,相信復興航空的機師已盡力,不願再怪罪。

2月4日復航空難造成43人死亡。江郁穎、丈夫林明威與2歲幼子,正巧位於飛機裂縫,一家3口幸運獲救。

江郁穎昨受訪時表示,事發前完全沒有徵兆,只有丈夫發現航道不對勁,但相信當時機師已經盡力,設法保護乘客生命,機師最後不幸罹難,如今怪罪誰,已經沒有太大意義。

*「他們盡力救人 不是罪人」

復興航空2月墜河空難飛安報告指向駕駛關錯引擎,罹難駕駛劉自忠的二姐劉春新質疑調查結果,對殉職人員不公平,「他為救人已盡了最大努力,不該被指責為罪人!」另,劉的遺孀尤燕雪獲知報告激動痛哭,表示心情難以平復,不願評論傷心往事。

劉春新表示,飛安會曾說公布資料前會先通知家屬,但飛安會昨逕自公布,等於在家屬傷口上灑鹽,她打電話詢問,對方卻說,資料已用限時掛號寄出,感覺很不受尊重。

她指出,據飛安會先前公布的黑盒子通話紀錄顯示,劉自忠曾喊:「2號發動機故障。」廖建宗檢視儀器,發現2號機仍有動力,加上1號發動機多次故障,才會認定並完全關閉1號機避免「順槳」危及飛安,2號機此時也故障,才釀成意外。

劉春新質疑,飛安會調查報告定調為駕駛誤關1號發動機肇禍,但包括隨機觀察員在內3人,都是經驗豐富的駕駛,難道3人會同時做出錯誤決定?這對殉職駕駛和家屬很不公平!

劉春新哭著說,家屬當天趕到現場,得知弟弟斷掉的手腳仍在方向盤、駕駛座上,確信他直到殉難前一刻仍堅守崗位,全力將飛機駛離人口稠密區,不讓傷亡更加慘重,他們都是英雄!

罹難機師劉自忠的遺孀尤燕雪,在復航任地勤人員,獲知報告激動痛哭,不願評論傷心往事。

(中國時報)
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*興航空難報告: 駕駛收錯油門

復興航空2月發生墜河空難,行政院飛安會昨(2)日發布飛航事故報告,報告指出,飛機二號發動機出現異常訊號,但駕駛員卻把正常的一號發動機也收回,當天10時54分27秒時,駕駛說「哇!油門收錯了」,隨後飛機墜入基隆河。

復興航空GE235班機今年2月在基隆河墜河,造成43人身亡,是我國民航史第一起在河川墜機的事故。行政院飛安會昨公布黑盒子完整內容抄本,披露飛機失事當日的關鍵資料。

飛安會執行長王興中說,飛機二號發動機出現異常訊號,但駕駛員卻把正常的一號發動機也收回,導致兩具發動機失效航機失速,墜毀前8秒操控駕駛員才發現收錯油門,但當時飛機高度只有309呎(約94.25公尺),駕駛試圖改自動駕駛失敗,隨後飛機墜入基隆河。

飛安會與民航局均表示,從目前的對話紀錄無法確定是誰在操作飛機,復興航空總經理吳滬生表示,當天廖建宗擔任機長,劉自忠擔任副駕駛,洪炳衷擔任觀察員,依照公司規定操作是由機長負責。

飛安會調查也發現,航機起飛後4秒,監控駕駛員呼叫「沒有ATPCS armed」,但操控駕駛員回答「繼續起飛」。王興中表示,ATPCS(自動起飛動力系統)有異常就不該起飛,但復興航空並沒有將對ATR72-600型飛機的相關規定寫入飛航操作手冊中。

民航局表示,在事故發生後不久,依據飛安會公布的資料,已加強預防措施,除要求復興航空強化ATR機隊維護、ATR機隊駕駛員適職性考驗、並對復興航空訂定飛安策進作為之具體計畫。

其他各航空公司的監理方面,民航局要求強化並落實有關飛航駕駛員訓練之考驗標準、疲勞管理、機隊維修管理,並特別針對發動機在自動順漿時,飛行員的緊急處置程序加強督察,以提升飛航安全。

民航局表示,為確保復興航空ATR機隊駕駛員於緊急情況下之應變,事故後已要求復興航空對該機隊駕駛員實施2階段適職性考驗,考驗合格後始可派飛。目前ATR-72 500型及600型機隊全員(55員),均已全數考驗通過。

(工商時報)

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